非小細胞肺癌術后輔助治療研究進展

陳健 朱余明

肺癌是全球發病率第二、死亡率第一的惡性腫瘤[1]。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 是肺癌中最常見的組織學類型，占所有肺癌的85%。從某種意義上講，NSCLC不是一種局部疾病，而是一種全身疾病，手術治療后仍有遠處轉移和復發的風險。術后進行化療、靶向、免疫等輔助治療至關重要。

一、NSCLC術后化療

NSCLC輔助化療的方案推薦采用以順鉑為基礎的雙藥方案，指南建議,待病人術后體能狀況基本恢復正常即可開始輔助化療，一般在術后4～6周開始，建議最晚不超過術后3個月。 術后輔助化療常規推薦4個周期， 更多化療周期不會增加病人獲益反而可能增加不良反應。 含鉑雙藥已成為ⅠB～ⅢA期病人術后輔助化療的標準方案，但總的治療效果不盡如人意，僅5%的人群獲益，總的5年生存率也只能提高5%左右[2]。

由于細胞毒藥物的毒副作用，術后輔助化療會給病人帶來一定程度的損害。

二、NSCLC術后放療

NSCLC術后輔助放療曾經是Ⅲa-N2病人術后的標準治療，但由于基于的循證醫學證據多數為回顧性數據，證據級別不高且部分研究的結論“互相拆臺”，因此推薦級別不高。有研究發現，Ⅲa-N2病人術后接受放療并不能改善預后[3]。歐洲的Lung-ART研究同樣顯示，對于 N2 NSCLC 病人腫瘤完全切除術后，輔助放療并不能改善病人的術后復發率和生存率，且增加心臟毒性，亞組分析顯示,接受新輔助化療的病人能夠獲益[4]。答案已經非常明確，對于Ⅲa-N2的病人，放療已經不能被常規推薦。雖然兩項重磅研究是陰性結果，但是它不代表結束，恰恰說明是一個新時代的開始，進一步篩選獲益人群以及聯合治療方案是未來研究的突破口和著力點。

三、NSCLC術后靶向治療

在已知的多種 NSCLC 驅動基因突變中表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)突變是最主要的突變類型。與野生型和其他突變型肺癌相比，EGFR突變陽性 NSCLC 的腫瘤細胞往往具有獨特的生物學特性和藥物敏感性。隨著酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)吉非替尼輔助治療Ⅲ期研究(ADJUVANT)、奧希替尼輔助治療Ⅲ期全球注冊研究(ADAURA)、埃克替尼輔助治療Ⅲ期研究(EVIDENCE)和厄洛替尼輔助治療Ⅱ期研究(EVAN)等隨機對照臨床試驗等重磅研究結果發表[5-9]，為EGFR突變陽性的 NSCLC 病人的術后輔助治療提供了優化的靶向治療方案(圖1)。

圖1 EGFR-TKI術后輔助靶向治療的研究史

1.ADJUVANT/CTONG1104是第一項通過嚴謹設計、結果證實EGFR-TKI在輔助治療中地位的Ⅲ期隨機對照研究，對可手術肺癌病人綜合治療策略的制定具有里程碑意義[5-6]。研究從2011年～2014年共篩選了483例病人，總共隨機入組了222例病人進行研究。結果發現，對有淋巴結轉移(N1/N2) 的Ⅱ～ⅢA期 EGFR 激活突變病人，術后口服吉非替尼病人的中位 無病生存率(disease-free survival,DFS)為28.7個月，而接受長春瑞濱+順鉑方案化療病人的中位DFS為18.0個月，兩組的差異顯著(風險比0.60，P=0.005 4)，整整提升了10個月左右的時間。ADJUVANT研究首次通過高級別的臨床研究證實了EGFR-TKI在NSCLC術后輔助治療中的作用，為伴有淋巴結轉移的Ⅱ～ⅢA期EGFR 激活突變病人的術后輔助治療提供了更好的手段。

2.ADAURA是一項隨機雙盲的Ⅲ期臨床研究[7]，旨在評估ⅠB～ⅢA期EGFR敏感突變NSCLC病人手術完全切除±輔助化療后，分別接受奧希替尼(339例)和安慰劑(343例)輔助治療(3年)的療效和安全性。結果提示， ⅠB～ⅢA期病人中，奧希替尼組降低疾病復發風險或死亡風險79%。奧希替尼治療的病人較少發生毒副反應。2021 年 4月奧希替尼繼全球獲批后又在中國獲批 EGFR 突變陽性ⅠB～ⅢA 期NSCLC輔助治療適應證， 成為國內外首個肺癌輔助靶向治療藥物。

3.EVIDENCE研究是一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究[8]，入組322例Ⅱ～ⅢA期NSCLC病人，R0切除后不經化療，按1∶1隨機化分為實驗組和對照組，直至復發、不耐受或死亡，允許復發后免費交叉到實驗組。結果顯示，在療效方面，埃克替尼治療組中位DFS為46.95個月，標準輔助化療組為22.11個月(P<0.000 1)；兩組3年DFS率分別為63.88% 、 32.47%。在安全性方面，埃克替尼治療組不良事件(AE)發生率明顯低于標準輔助化療組。綜合來看，埃克替尼用于EGFR基因敏感突變的NSCLC病人術后輔助治療的療效優于標準輔助化療，能顯著延長病人DFS，同時安全性更優。

4.EVAN研究是一項前瞻性、開放標簽、隨機多中心Ⅱ期臨床研究[9]，旨在比較厄洛替尼和長春瑞濱+順鉑(NP)方案作為輔助治療用于R0切除后的ⅢA期EGFR突變陽性NSCLC的療效和安全性。入組病人接受R0切除術后隨機分為兩組：實驗組病人每日口服厄洛替尼，最多連續服用2年；對照組病人接受常規劑量NP方案4個周期化療。研究達到主要終點，厄洛替尼組2年DFS率顯著高于NP組(81.4% vs 44.6%，RR=1.823，P=0.005 4)，中位DFS分別為42.4個月和21.0個月(HR=0.268，P=0.000 3)。與NP化療方案相比，術后輔助厄洛替尼組顯著改善了ⅢA期EGFR陽性NSCLC病人的總生存(overall-survival,OS)和5年治愈率，兩組的中位OS為84.2 和61.1個月，5年OS率分別為84.8%和51.1%。 EVEN是第一項表明在ⅢA期EGFR突變陽性NSCLC中，EGFR TKI相比化療能夠帶來有臨床意義OS改善的研究。

5.術后直接給予靶向藥物還是先化療再靶向的選擇： ADAURA等研究中約一半病人在術后先化療，然后再進行輔助靶向治療，與術后化療+安慰劑進行對照。這些研究留下了一個疑問：術后直接做靶向還是先化療，從研究數據看，直接靶向治療還是有獲益的，ADAURA研究中沒有接受術后輔助化療直接用靶向藥的病人也有DFS延長。EVAN研究結果顯示，ⅢA期病人RO后，如果經檢測EGFR基因敏感突變，直接接受術后輔助靶向治療可獲益。因此，用 EGFR-TKI 進行輔助治療時， 既可以使用 EGFR-TKI 單藥亦可采取輔助化療序貫EGFR-TKI的治療模式，臨床醫生可以根據病人的風險、體能狀況和個人意愿選擇最合適的輔助靶向治療模式(表1)。

表1 對于EGFR突變人群術后輔助應用EGFR-TKI相比化療能顯著提高DFS

6.靶向用藥時間需多久：ICOMPARE的Ⅱ期研究表明，Ⅱ～ⅢA期肺癌病人使用埃克替尼進行術后輔助靶向治療時，2年治療組的DFS顯著優于1年治療組、中位生存期有延長趨勢且未見毒性增加[10]，提示延長EGFR-TKI輔助治療暴露時間與改善生存結果密切相關。ADAURA研究的用藥時間是3年，EVAN研究是2年。EVAN研究的厄洛替尼2年治療使ⅢA期NSCLC的5年OS率達84.8%，相當于目前ⅠA～Ⅱ期病人的生存數據。EVAN研究回答了EGFR-TKI的輔助用藥時間，84.8%的5年OS率足以證明TKI用藥2年已經足夠。

7.不足和爭議：(1)主要研究終點指標不是 OS 而是DFS，目前DFS的獲益能否轉變為OS的獲益尚有爭議。(2) ADJUVANT研究的DFS生存曲線在24個月后表現為兩條曲線逐漸接近，意味著吉非替尼組在停藥后DFS的優勢會逐漸減弱，且未轉化為5年OS獲益。(3)日本的IMPACT研究顯示,吉非替尼組和順鉑/長春瑞濱組病人2年和5年DFS率無明細差異[11]，其研究結果與ADJUVANT“互相拆臺”。(4)病人TKI治療后的復發模式還不清楚。復發后改用化療，還是選擇新一代TKI，或者是針對新的靶點選擇新的靶向藥尚需進一步研究。

四、術后免疫治療

目前，抗PD-L1抑制劑術后療效的Ⅲ期研究主要有評估阿替利珠單抗(Atezolizumab)的IMpower010研究和度伐利尤單抗(Durvalumab)的BR31研究[12]。而PD-1抗體的KEYNOTE-091研究則評估帕博利珠單抗(Pembrolizumab)的術后療效[13]， ANVIL 研究評估納武利尤單抗(Nivolumab)的術后療效，其主要研究終點指標為DFS、OS(表2)。

表2 早期NSCLC輔助免疫治療的研究探索

1.Impower 010:首個證實輔助免疫治療達到陽性終點的Ⅲ期研究[12]。IMpower010是一項隨機、開放標簽、全球多中心Ⅲ期研究，納入1 280例接受完全性切除手術和輔助化療后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC病人，旨在比較阿替利珠單抗和最佳支持治療(BSC)的療效和安全性。結果顯示，在所有Ⅱ～ⅢA期人群中，與BSC相比，阿替利珠單抗顯著改善了病人DFS(中位DFS,42.3個月 vs 35.3個月)，風險比(HR)為0.79(P=0.02)。兩組3年DFS率分別為55.7%和49.4%。在PD-L1≥1%的Ⅱ～ⅢA期病人中，阿替利珠單抗組的中位DFS明顯優于BSC組[未達到(NE)vs 35.3個月]，顯著降低34%的復發風險(HR 0.66,P=0.004)。兩組3年DFS率分別為60.0%和48.2%。OS數據并不成熟，截至2022年4月18日(中位隨訪時間45.3個月)，阿替利珠單抗輔助免疫延長了PD-L1TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期NSCLC病人的OS(HR=0.71，95%CI：0.49-1.03)。在PD-L1 TC≥50%的Ⅱ～ⅢA期病人中，阿替利珠單抗治療的OS獲益更為突出(HR=0.43，95%CI：0.24-0.78)，治療組病人3年的OS率為89.1%，5年的OS率為84.8%，5年OS率較對照組提高了近20%。在安全性方面，阿替利珠單抗治療安全可控，未見新發AE。阿替利珠單抗組和BSC組任何級別AE發生率分別為93%和71%，3～4級AE發生率分別為22%和12%。

值得注意的是，亞組分析結果顯示，對于PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期NSCLC，阿替利珠單抗輔助治療EGFR陽性、EGFR陰性和未知狀態病人的DFS獲益相似。而在目前免疫治療實踐中，一般會排除EGFR等驅動基因陽性的病人，從這一研究結果中我們可以看到，輔助免疫治療在EGFR陽性NSCLC病人中可能仍具有一定的應用前景，但因本次納入EGFR陽性病人數量較少(43例)，后續應進一步探索并驗證這一結果的客觀性和科學性。

基于IMpower010研究結果，美國食品藥品監督管理局(FDA)和中國國家藥品監督管理局(NMPA)先后批準阿替利珠單抗用于PD-L1≥1%的Ⅱ～ⅢA期NSCLC病人接受手術和含鉑化療后的輔助治療。此外，CSCO、ASCO及NCCN指南均建議PD-L1≥1%的Ⅱ～ⅢA期病人在完成標準輔助化療后進行為期1年的阿替利珠單抗輔助治療。

2.KEYNOTE-091是一項隨機、三盲、Ⅲ期臨床試驗，旨在評估PD-1抑制劑帕博利珠單抗、與安慰劑對照，聯合或不聯合輔助化療，用于手術切除后IB～ⅢA期NSCLC病人輔助治療的有效性和安全性差異[13]。該研究的雙重主要終點為：在整個病人群體中(無論PD-L1表達狀態如何)和腫瘤表達PD-L1[腫瘤比例評分(TPS)≥50%]病人群體中的DFS。研究共入組了ⅠB～ⅢA期，實現R0切除的1 177例NSCLC病人，按1∶1隨機分組，一組接受帕博利珠單抗，每3周1次200 mg，靜脈滴注，持續1年或最多給藥18次，另一組接受安慰劑治療。KEYNOTE-091期中分析數據顯示，KEYNOTE-091到達了雙重主要終點之一，即帕博利珠單抗作為ⅠB～ⅢA期非小細胞肺癌病人的手術后輔助療法，相比安慰劑對照，對總體人群無論PD-L1表達水平，DFS具有統計學和臨床意義上的顯著改善。接受帕博利珠單抗作為輔助治療的病人中位DFS為53.6個月，與安慰劑對照組中位DFS的42個月的數據相比，有近一年的改善；同時，病人術后疾病復發或死亡的風險降低了24%。該研究表明，無論PD-L1表達水平，帕博利珠單抗或將成為早期肺癌病人術后輔助治療的新選擇。

此外，無論PD-L1表達如何，Keytruda組與安慰劑組相比，OS有良好的趨勢[HR=0.87(95%CI:0.67～1.15)，P=0.17]，這是該試驗的一個關鍵次要終點。目前，這些OS數據尚不成熟，在進行中期分析時未達到統計學意義。美國食品和藥物管理局(FDA)已受理抗PD-1療法Keytruda(可瑞達?，通用名：pembrolizumab，帕博利珠單抗)的補充生物制品許可申請(sBLA)：將Keytruda用于IB期(T≥4 cm)、Ⅱ或ⅢA期NSCLC病人進行完全手術切除后的輔助(術后)治療。

3.ANVIL(NCT02595944)和BR31(NCT02273375)尚未報道研究結果。

4.IL-1β抑制劑Canakinumab(卡那奴單抗、ACZ885)是一種人源單克隆抗體，可與人白介素(IL)-1β高親和力地選擇性結合，通過阻斷其與受體的相互作用來中和IL-1β的活性。CANOPY-A(NCT03447769)的設計相對簡單，主要評價Canakinumab對比安慰劑作為輔助治療對于手術后病人病情復發的影響。這一研究的結果也將最直接反映IL-1β靶點及相關炎癥因子在腫瘤發生及轉移中的作用，進一步為驗證Canakinumab的作用機理猜想提供證據。CANOPY-A也是輔助研究中入組受試者最多的一項，總數達1 500例。

5.輔助免疫用藥時間：在NSCLC相關的輔助免疫治療的研究中，IMpower010、ANVIL、KEYNOTE-091以及BR31等研究術后輔助免疫治療周期均為1年，《局晚期非小細胞肺癌圍手術期免疫治療專家共識》建議，術后輔助化療后應考慮進行為期1年的免疫維持治療[14]。

6.不足和爭議：(1)對于NSCLC病人，究竟應接受術后輔助治療還是新輔助免疫治療；(2)目前公布的臨床研究較少，尚需等待更多的臨床研究結果的出爐以及亞組分析結果。

五、術后輔助治療預后指標

傳統的放射學方法在術后隨訪中的功能已經達到極限。如何識別根治性手術后的分子殘留病灶(molecular residual disease,MRD)、預測疾病復發或轉移和指導術后治療，這仍然是一系列亟需解決的問題。

MRD概念：肺癌分子殘留病變，指經過治療后，傳統影像學(包括PET/CT)或實驗室方法不能發現，但通過液體活檢發現的癌來源分子異常，代表著肺癌的持續存在和臨床進展可能;肺癌分子異常，指在外周血可穩定檢測出豐度≥0.02%的ctDNA，包括肺癌驅動基因或其他的Ⅰ/Ⅱ類基因變異[15]。

ctDNA是血液中腫瘤衍生的片段化DNA，ctDNA直接來自腫瘤或循環腫瘤細胞，主要由單鏈或雙鏈DNA以及單鏈與雙鏈DNA的混合物組成，存在于血漿或血清中[16]。ctDNA 中常包含突變、缺失、插入、重排、拷貝數異常以及甲基化等相關基因突變信息[17-19]。目前，以ctDNA 作為 MRD 的指標最常見，對肺癌的研究表明， ctDNA分析在腫瘤基因突變譜檢測、疾病進展監測、評判腫瘤負荷和預測藥物療效等方面具有重要價值(表3)。

表3 局部進展的NSCLC中ctDNA MRD是強效的預后因子

Qiu等[23]的前瞻性肺癌MRD大型研究CALIBRATE-NSCLC，評估了ctDNA在NSCLC術后復發風險和輔助化療(ACT)獲益預測的應用價值。該研究納入116例可手術NSCLC病人，術后依據指南進行輔助治療。分別收集病人術前血、手術組織作為基線樣本；術后1個月內、輔助化療后及術后6～36個月(每3個月1次)的外周血作為動態監測樣本。與MRD陰性病人相比，術后MRD陽性病人復發風險顯著升高，且多因素分析結果顯示，術后MRD狀態是術后PFS的獨立預測因素。在術后MRD陰性的病人中，無論是否接受輔助治療，均未帶來明顯的臨床獲益。輔助治療后MRD陽性病人復發風險顯著高于輔助治療后MRD陰性病人；ctDNA動態監測模型，可早于影像學88天提示腫瘤復發。提示輔助治療后MRD狀態同樣可以預測病人復發風險，指導病人輔助治療后臨床干預。

Xia等[26]的多中心前瞻性肺癌預后分子標志物的研究——LUNGCA研究，圍術期LUNGCA-1隊列納入分析330例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC病人。LUNGCA-1隊列在術前、術后3天、術后1個月進行動態監測，目前已發布的結果顯示，ctDNA可以作為預測復發和MRD檢測的標志物，且較傳統方式更準確。上述三個時間節點的選擇至關重要，術后1個月是最佳檢測點，通常在術后1個月左右開始術后輔助治療，因此這一時間節點處于決策時間窗內，為進一步的治療策略提供了重要參考。

Zhang等[27]的一項大型早期肺癌MRD前瞻性研究發現，MRD檢測持續陰性人群的無復發生存率超過96.8%，從而定義了早期可手術肺癌的潛在治愈人群，同時發現MRD轉陽的峰值在術后Landmark節點檢測后18個月左右，MRD的陽性預測值達到89.1%，并且可早于影像學3.4個月發現復發。同時MRD陰性的病人，輔助治療沒意義。即使是Ⅱ～Ⅲ期這些被認為是需要標準輔助治療的病人，同樣沒意義。對于腦轉移，MRD是一個影響預測結果的因素，5個腦轉移病人，基線都是MRD陽性的；MRD陰性的病人，腦轉移幾乎沒有。

MRD檢測有以下優勢：(1)精準評估預后，相比以往傳統TNM分期的概率性評估已有很大提升。(2)其可定期評價治療療效，相較既往基于臨床經驗的療效判斷，MRD檢測可以更早更精確地提供相應證據。(3)可動態觀察腫瘤細胞的基因突變情況及分子生物學變化，從而指導臨床用藥。基于MRD檢測優勢，未來其可能是臨床上制定肺癌治療策略和評估病人預后的重要依據。

MRD的不足和爭議：(1)MRD 檢測思路及標準如何統一；(2)MRD在驅動基因陽性和驅動基因陰性兩種類型病人中的作用是否一致； (3)NSCLC 根治性治療后 MRD 監測起始的時間窗尚未共識。

目前，基于 MRD 已開展多項可手術NSCLC的圍術期臨床試驗，期待其公布研究結果之日盡可能提供圍術期精準治療方案(表4)。

表4 根據ctDNA指導(檢測MRD)的NSCLC輔助免疫治療試驗

術后化療和放療方案對病人預后無明顯提高，已不再是研究重點。目前，EVAN、ADJUVANT、EVIDENCE及ADAURA共4項臨床研究展示了EGFR-TKI輔助治療的陽性研究成果，前三項研究均針對一代EGFR-TKI，最后一項選擇了三代EGFR-TKI。這4項研究解決了以下問題：(1)EGFR 19 Del和21-L858R陽性NSCLC病人均可以從一代和三代TKI中獲益，明確了用藥人群；(2)EGFR-TKI的用藥模式，EVIDENCE研究為TKI單藥與標準化療的對比，ADAURA研究則是60%病人接受術后輔助化療，提示無論直接單藥服用還是化療后服用EGFR-TKI都可獲益；(3)EGFR-TKI用藥時間推薦最少18～24個月，指南建議醫生需根據病人術后體能狀況恢復情況決定啟動EGFR-TKI 輔助治療的時間，最晚不超過術后10周(4)奧希替尼可顯著降低遠處復發尤其是腦轉移的風險；對于接受過輔助化療的 EGFR 突變陽性病人，可繼續接受第三代 EGFR-TKI 奧希替尼輔助治療。

雖然爭議尚存，一個臨床研究只能回答一個臨床問題。DFS 的獲益能否轉化為 OS 的獲益也需要等待最終的數據成熟，但已有的臨床研究表明,EGFR-TKI 對伴EGFR 突變NSCLC病人帶來顯著獲益，改變了傳統的輔助治療模式，特別是埃克替尼和奧希替尼已經獲批了術后輔助治療適應證，臨床開展輔助靶向治療已經進入適應癥用藥階段，這一改變顯然已成為EGFR-TKI術后輔助治療發展的里程碑事件。

IMpower010研究在NSCLC術后輔助免疫治療探索過程中具有標志性的意義，填補了免疫治療在NSCLC術后輔助治療領域的空白，實現了輔助免疫治療在早期NSCLC領域的突破。基于該研究結果，阿替利珠單抗成為第一款被批準用于NSCLC術后輔助治療的免疫檢查點抑制劑，開啟了輔助免疫治療新模式。三盲、Ⅲ期PEARLS/KEYNOTE-091研究的第二次期中分析(IA2)時，與安慰劑相比，帕博利珠單抗顯著改善了完全切除的ⅠB(T≥4 cm)～ⅢA期NSCLC病人的DFS，無論手術類型、淋巴結受累、腫瘤大小以及輔助化療的類型和程度如何。OS數據雖然尚不成熟，但支持帕博利珠單抗輔助治療可為完全切除后的早期NSCLC病人帶來獲益，以及輔助化療具有獲益。未來更多的研究報道將為我們了解更多術后輔助免疫的價值。

MRD 檢測能夠方便、精準、高效是支持它在臨床應用的基礎，而且ctDNA能比NSCLC治療后的影像監測更早地預測疾病的復發，給及時調整治療方案提供了寶貴的時間。在早期NSCLC根治術后輔助治療研究中，對合適的治療方式存疑，而MRD可以作為一個理想的預測因素，對早期NSCLC根治術后病人進行精準的指導，從而提高病人的存活率，為改善預后作出貢獻。此結論仍需大型前瞻性、隨機對照臨床研究對此進行深一步論證。目前對于肺癌MRD定義仍不完善，ctDNA檢測標準仍不確定，MRD本身仍有很多問題有待進一步解決，但相信MRD有望成為新時代下肺癌治療的標志物，未來關于MRD的更多理解將為NSCLC病人提供更多的生存獲益，并助力NSCLC精準治療的發展。