結(jié)直腸氣囊腫癥一例

陳建武 李忠民 劉光帥 舒振波

病人，女，43歲。因間斷性腹瀉、腹痛1年，加重2天于2021年4月9日就診。腸鏡檢查提示：距肛緣10 cm環(huán)形腫物互相融合，質(zhì)軟，黏膜薄透光。乙型肝炎病史20年，長期口服恩替卡韋分散片；糖尿病10年，長期注射胰島素。體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓120/80 mmHg；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及；全腹叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)7.15×109/L，紅細胞計數(shù)5.42×1012/L，血紅蛋白121.0 g/L，血小板計數(shù)295×109/L，肝、腎功能及出凝血時間正常，糖類抗原(CA)19-9:41.45 U/ml，CA242:20.75 U/ml。肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管彩超未見異常，胸腹平掃CT未見異常。腹部CT示：肝臟大小、形態(tài)未見異常，被膜光整，各葉段比例適中，肝實質(zhì)密度均勻；膽囊不大，膽道系統(tǒng)未見異常；脾不大，密度均勻；胰腺大小、形態(tài)未見異常，腺體實質(zhì)密度均勻；雙腎大小形態(tài)及密度未見異常；腸曲分布、形態(tài)及密度未見異常；膀胱充盈欠佳，未見異常；子宮可見節(jié)育器影；雙側(cè)附件未見異常。腹部增強CT示：未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸占位，其余未見確切異常。腸鏡檢查：退境至距肛門約26～8 cm見多發(fā)隆起(圖1)，表面尚光滑，局部呈透明感，大小約1.0～2.5 cm，余各段結(jié)腸與直腸黏膜光滑，未見異常。超聲內(nèi)鏡檢查：距肛門約8～26 cm可見大小不等較密集分布多處隆起、局部相連，超聲內(nèi)鏡檢查見隆起主要位于管壁第三層，遠場回聲明顯衰減，無法探及隆起處管壁第四層結(jié)構(gòu)，隆起內(nèi)部回聲可見氣體回聲影(圖2)、回聲較混雜，切面大小1.0 cm×0.8 cm～2.0 cm×0.8 cm。結(jié)合腹部彩超、CT及內(nèi)鏡，診斷結(jié)直腸氣囊腫癥，予以改變飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腸道菌群，加強營養(yǎng)并補充維生素B類藥物。治療5天后，腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解。出院2個月復查腸鏡未見異常(圖3)，腹痛、腹瀉癥狀消失。

圖1 腸鏡可見多發(fā)隆起

圖2 超聲內(nèi)鏡：隆起內(nèi)部回聲見氣體回聲影

圖3 腸鏡未見異常

討論腸氣囊腫癥(pneumatosis cystoides intestinalis，PCI)是一種少見的消化道疾病，指的是胃腸道的黏膜下或者漿膜下出現(xiàn)的氣體囊腫。主要發(fā)生在小腸和結(jié)腸，也可發(fā)生在大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等處，偶見于胃[1]。少數(shù)為原發(fā)性，多數(shù)為繼發(fā)性。本病可發(fā)生在任何年齡，以30～50歲之間較多見，男性多于女性，男女比例2.4∶1，在我國多發(fā)生于高原地區(qū)[2]。

PCI的發(fā)病機制未形成共識，常見的有以下幾種：(1)機械學說：胃腸手術(shù)、胃腸炎癥、腸梗阻導致腸壁損傷或腔內(nèi)壓力增加，腔內(nèi)氣體可通過黏膜微小破損進入黏膜的淋巴間隙形成氣囊腫[3]；(2)肺源學說：劇烈咳嗽致肺泡壓力增加，肺泡破裂，氣體通過縱隔沿著大血管周圍筋膜下行至腹膜，到達腸系膜及腹膜[4]；(3)細菌學說：產(chǎn)氣細菌穿透腸黏膜屏障，在腸壁內(nèi)發(fā)酵，產(chǎn)生氣體[5]；(4)營養(yǎng)失調(diào)學說；(5)其他。一種學說均無法獨立解釋所有PCI的發(fā)生的原因和機制。

PCI病人大多數(shù)無癥狀，或表現(xiàn)非特異性消化道癥狀，以腹痛、腹瀉、便秘、便血為主；少數(shù)病人出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸穿孔；繼發(fā)性PCI病人多以原發(fā)相關(guān)疾病的表現(xiàn)為主[2]。PCI臨床少見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診斷較困難，其診斷主要依賴于影像學檢查及內(nèi)鏡檢查。腹部立位平片可見沿著腸壁分布著大小不等的串珠樣透亮影，囊腫破裂時可見膈下游離氣體[6]。腹部CT可見病變腸管邊緣呈葡萄或串珠狀的低密度透光影，可直觀顯示氣囊腫的部位、大小、形態(tài)及累及范圍，其區(qū)分腔內(nèi)氣體或黏膜下脂肪比X線更敏感[7]。腸鏡下呈現(xiàn)多發(fā)大小不等圓形、橢圓形透明或半透明狀質(zhì)軟隆起，活檢鉗觸之有彈性，鉗夾囊壁，如隆起塌陷并有氣體逸出可作為診斷，超聲內(nèi)鏡也逐漸成為PCI的有效診斷手段[1]。鏡下的改變僅是黏膜下型PCI，對于漿膜下PCI要結(jié)合CT及超聲內(nèi)鏡評估病情[8]。

無癥狀的PCI病人預后一般較好，病程為慢性且可自愈；癥狀不明顯者可行保守治療，包括胃腸減壓，應用抗生素，補充維生素B族藥物及氧療等；如果懷疑腸缺血，腸梗阻及出現(xiàn)腹膜炎，視情況行手術(shù)治療[8]。

該病人診斷結(jié)直腸氣囊腫癥，以腹痛、腹瀉反復發(fā)作入院，無感染征象，無腹膜炎體征，CA19-9、CA242稍高，易被誤診為腸道腫瘤病，結(jié)合腹部CT及內(nèi)鏡檢查，決定采用保守治療，預后良好。腸氣囊腫癥是一種少見的消化道疾病，發(fā)病原因尚不清楚，臨床表現(xiàn)無特征性，其診斷主要根據(jù)腹部CT及內(nèi)鏡檢查，易與腸道腫瘤、腸道息肉病等混淆。該病例提醒臨床醫(yī)生應加深對該病的認識，明確手術(shù)指征，合理診治，避免過度治療。