負壓封閉引流在胸壁結核病灶清除術后傷口愈合不良中的應用分析

張磊 段小亮 彭海軍 魏蘭

胸壁結核是胸外科的常見病之一，單純保守治療效果不佳，通常需要在規律抗結核治療后行胸壁結核病灶清除術[1]。術后傷口愈合不良的發生率為11%～28%[2-3]。常用的方法為給予清創換藥，待新生肉芽，擇期再二次縫合。負壓封閉引流術(vacuum sealing drainage，VSD)最初應用于骨科和燒傷科。目前主要應用于各種急慢性創面的愈合，如植皮術后、術后創面感染、靜脈潰瘍等[4-6]。我們將VSD應用于胸壁結核病灶清除術后傷口愈合不良的病人，探討VSD在胸壁結核病灶清除術后傷口愈合不良中應用的療效。

對象和方法

一、對象

2014年1月～2021年5月我院胸外科收治的胸壁結核病灶清除術后傷口愈合不良病人40例，難愈創面面積54～108 cm2，創面深度達皮下脂肪層、肌肉層，最深可達肋骨層面，年齡17～62歲。將病人按數字表格法隨機分為觀察組和對照組，每組各20例，觀察組接受VSD治療，對照組接受普通外科換藥治療。入選標準：術前胸壁結核經細菌學或分子生物學明確診斷，術前規律HRZE抗結核治療1個月以上，其余部位無結核病灶或結核病灶處于穩定期，血沉正常或接近正常，無糖尿病史或空腹血糖或餐后2小時血糖控制可，無應用激素及免疫抑制劑病史。術后反復出現傷口滲液視為術后傷口愈合不良。排除標準：治療過程未規律應用抗結核藥物，血糖控制不佳，嚴重貧血及重度低蛋白血癥。病人自愿參加本研究并簽署知情同意書，并經過醫院倫理委員會批準。兩組病人性別、年齡、創面面積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：在全身麻醉或硬膜外麻醉下行胸壁結核病灶清除術，對于單純外凸形胸壁結核且無肋骨損失的類型，術中將所有壞死組織全部切除，對膿腔進行仔細搔刮；對于啞鈴形胸壁結核，常常有相連竇道，且肋骨局部損傷，術中清除病灶及切除壞死的肋骨，探查竇道，切開至竇道遠端；對于蟹足型胸壁結核，術中完整切除并敞開竇道。往往會導致不同程度的軟組織缺損，視情況使用肌肉瓣、網膜等填補殘腔,逐層縫合手術切口。必要時，留置引流管或引流條。術后給予加壓包扎、定期換藥[7]。拆除體表縫線，徹底敞開難愈合的創面，先后用濃度3%的過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗傷口，在局部麻醉下清除壞死組織及失去活力的肉芽組織，拆除皮下及肌層的縫合線。觀察組：根據難愈創面大小、形狀修剪VSD材料，保證對創面的全覆蓋，超過創面邊緣2 cm，不留死腔，外用半透明貼膜覆蓋，形成密閉空間，留置引流管，接負壓持續引流，負壓在-125至-250 mmHg[8]。如敷料部位出現隆起，有創面起泡、滲液，則說明負壓引流失敗，需要重新封閉。選用生理鹽水沖洗，正常情況下7天拆除VSD，根據新鮮肉芽組織生長情況行創面縫合或更換VSD[9]。對照組：用10%高滲鹽水或碘伏條填塞，無菌紗布覆蓋，局部包扎固定，根據滲液程度，每天換藥1～2次，待傷口周圍肉芽組織新鮮后全層縫合。

2.觀察指標及評定標準：觀察兩組病人的換藥疼痛感知、換藥用時、7天后愈合評價、傷口可二次縫合時間、住院時間。7天后愈合評價：痊愈：創面無分泌物、水腫，創面愈合；有效：創面分泌物、水腫明顯減少，創面逐漸減少；無效：創面分泌物、水腫保持原有狀況，同時可能病情加重。總有效=痊愈+有效。傷口可二次縫合時間：傷口達到肉芽組織新鮮、紅潤，無膿9滲液，可重新縫合所需要的時間。住院時間：手術后病人體溫正常、血常規及胸片無感染征象、傷口二次縫合后愈合良好，達到出院指標。疼痛感知：采用視覺模擬評分法(VAS)[10]：0代表“無痛”，10代表“最強烈的疼痛”，計算換藥期間病人自覺疼痛程度評分的平均值。

三、統計學處理

結果

1.兩組疼痛感知、換藥用時、傷口可二次縫合時間、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人疼痛感知、換藥時間、傷口可二次縫合時間、住院時間比較

2.兩組7天后愈合評價見表3。結果表明，觀察組7天后愈合狀況優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人7天后愈合評價比較

討論

胸壁結核病灶清除術后傷口愈合不良，往往與術前抗結核治療不充分、術中手術治療不徹底、縫合技術欠佳、合并有不穩定糖尿病等相關[11]。臨床上對于術后出現傷口愈合不良的病人，需要在規律抗結核治療前提下，敞開未愈合的創面，留取傷口滲液送結核菌、普通菌及分子學檢測，除外手術結核病灶切除不徹底或繼發感染等情況。本組病例術前均規律抗結核治療1個月以上，術后傷口行抗酸及TB-DNA檢驗均陰性，考慮抗結核治療時間短及病灶清創不徹底對其影響較小。傷口愈合不良的病人大多結核病變范圍較大，可能由于術中清創范圍廣，皮下缺損大，盡管術中肌瓣填塞、術后加壓包扎，但容易形成殘腔，積存積液，影響傷口愈合[12]。臨床中碰到難愈性創面，常用10%高滲鹽水沖洗創面，由于其滲透壓高，可以抑菌、減輕組織腫脹、促進肉芽組織生長[13]。

VSD是用生物半透膜覆蓋被敷料填充傷口的創面，形成一個完全封閉的環境，通過連接負壓裝置，將創面的滲液持續引出[14]。有研究發現，VSD可增加創面血流灌注，改善微循環；減輕組織水腫，改善創面的血管通透性；營造清潔環境，抑制細菌再生；保持創面濕潤，利于肉芽生長；刺激修復細胞增殖，加速新生肉芽形成[15-17]。目前，VSD也逐漸在胸部手術后應用，馬繼龍等[8]研究發現，VSD在胸外科術后感染性傷口上，可以隔離感染切口，避免二次感染，維持胸腔負壓，減少術后并發癥的發生。寧少南等[18]應用VSD治療慢性胸骨、肋骨骨髓炎，認為其有增加創面血流,刺激肉芽組織生長,促進組織水腫消退等優點。

本研究將VSD應用于胸壁結核病灶清除術后出現傷口愈合不良的病人，與對照組比較，觀察組病人的疼痛感降低、平均換藥時間縮短。應用VSD可以完全覆蓋創面，減少創面與外界的接觸，避免二次感染，持續負壓引流，減少了每天反復換藥對傷口的刺激及換藥時間。VSD治療后7天，觀察組的傷口愈合程度優于對照組，與李潛等[19]應用VSD在難愈性胸壁結核創面中作用一致。說明VSD可以更快速改善創面通透性，促進傷口肉芽組織新生，尤其在一些術后缺損較大的傷口。觀察組病人二次縫合的時間及住院時間均短于對照組，病人傷口能盡快恢復并順利出院。

綜上所述，在保證規律抗結核前提下，VSD在胸壁結核病灶清除術后，促進傷口愈合的效果明顯。本研究病例數相對較少，且影響傷口愈合的因素甚多，有待于多中心大樣本的前瞻性研究進一步探討。