負壓封閉引流結合前臂皮瓣移植修復老年前臂及手部深度創面

向鋒 沈健 翁志勇

各種原因導致前臂及手部皮膚軟組織缺損合并有骨外露或神經肌腱外露的深度創面老年病人治療方法較多。但老年病人身體機能下降，營養狀況、抗感染能力、手術耐受力等不如青壯年，且很多老年病人有基礎疾病的存在，使得臨床治療中需要選擇治療有效、手術時程相對較短、易于護理、成功率高、較為安全的治療方法。我們應用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術結合前臂皮瓣移植修復老年前臂及手部深度創面21例，效果均滿意。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2020年1月我院收治老年前臂及手部深度創面病人21例，男8例，女13例，右側前臂12例，左側前臂5例，右手背3例，左手背1例，年齡65～78歲，平均年齡71歲。致傷原因包括挫傷、擠壓傷、機器絞傷、動物咬傷、燒傷、凍傷等，所有病例均有不同程度骨外露或神經、肌腱外露，創面大小8.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×8.0 cm不等。傷后至我院就診前時間為1天～2個月，平均21天。21例病人皮瓣修復手術前均行創面清創+VSD治療，皮瓣手術后應用VSD治療者3例，創面過大，在皮瓣修復同時受區輔以植皮手術者3例。皮瓣供區直接縫合者5例，供區植皮者16例。皮瓣修復采用橈動脈穿支皮瓣5例，尺動脈穿支皮瓣3例，鼻煙窩皮瓣3例，逆行骨間后動脈皮瓣6例，局部皮瓣4例。

二、方法

1.創面VSD治療及基礎疾病的治療：病人入院后積極排查重要臟器及代謝免疫系統疾病，評估營養狀況，有針對性地進行治療；采集創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，為抗菌藥物的選用提供參考。依據病人全身及創面情況綜合評估，行上肢血管彩超檢查，選擇恰當時機進行創面清創。對于感染嚴重，明顯影響全身情況者，及時給予初步清創以減少感染擴散；病人身體條件允許者即進行徹底清創，應用雙氧水、無菌生理鹽水反復沖洗創面，徹底止血。檢視創面無活動性出血后，安置VSD海綿，若創腔較深，應在創腔內加放一塊合適大小VSD海綿。固定妥善后接負壓封閉引流裝置，檢查無滲漏，持續負壓吸引，負壓控制在-225至-150 mmHg(-30～-20 kPa)為宜。VSD治療期間于沖洗管處接抗生素生理鹽水沖洗，可持續慢滴，亦可每日數次沖洗，根據引流情況靈活掌握，治療5～10天，根據引流及創周紅腫消退情況拆除VSD裝置。

2.前臂皮瓣移植修復創面：通過全身情況調整及VSD治療后，病人全身情況穩定，創面清潔新鮮，即進行創面修復手術。采用臂叢阻滯麻醉或氣管插管全麻，依據創面的部位、大小及創面周圍軟組織條件設計前臂不同類型的皮瓣，應用便攜式多普勒血流探測儀探查定位皮瓣旋轉點，按皮瓣切取的點、線、面、弧等要點進行規范操作，切取過程中于上臂應用止血帶止血。注意皮瓣的充分游離松解，無張力轉移，術中松解止血帶后注意觀察皮瓣血運。采用的皮瓣有橈動脈穿支皮瓣、尺動脈穿支皮瓣、鼻煙窩皮瓣、逆行骨間后動脈皮瓣、局部皮瓣等。創面過大者，皮瓣覆蓋關鍵部位(骨外露或神經肌腱外露部位)后，部分肉芽創面輔以中厚皮片移植并行VSD治療。供瓣區直接縫合或行中厚皮片移植。

結果

21例病人應用VSD技術結合前臂各類皮瓣移植修復老年前臂及手部深度創面均獲成功，VSD應用平均時間7天；皮瓣手術時間60～90分鐘，平均75分鐘；出血量平均約75 ml；術中術后未出現局部血腫、感染、肢體缺血等；所有皮瓣均完全存活，有皮片移植的病例，移植皮片亦完全存活；術后3～12個月隨訪，病人對治療時程、創面修復外觀及患肢功能恢復情況均表示滿意。

病例1 ，病人，女，73歲，左前臂炭火燒傷1% 體表面積(total body surface area，TBSA)，Ⅲ°。病人因烤火導致一氧化碳中毒昏迷，左前臂被炭火燒傷，半個月后入院，清創并行負壓封閉引流7天后創面新鮮(圖1A)，創面大小17.0 cm×8.0 cm，設計并切取逆行骨間后動脈皮瓣(圖1B)覆蓋尺骨外露創面，供瓣區及部分非骨外露創面行中厚皮片移植，皮瓣及游離皮片移植完成后輔以VSD治療(圖1C)，術后10天，皮瓣及皮片均完全成活(圖1D)，創面修復良好。術后6個月隨訪，病人對功能及外觀表示滿意。

A.經清創和VSD治療后創面情況；B.骨間后動脈皮瓣切取；C.皮瓣及皮片移植術后應用VSD治療；D.術后10天皮瓣及皮片完全成活圖1 左前臂炭火燒傷1%TBSA，Ⅲ°逆行骨間后動脈皮瓣+游離皮片移植修復前后

病例2 ，病人，男，65歲，左前臂及手部熱壓傷1%TBSA，Ⅲ°。因勞作時左前臂及手部被熱鐵板壓傷入院，創面呈Ⅲ°壞死(圖2A)，清創后有部分掌骨外露，行負壓封閉引流7天后創面新鮮(圖2B)，手背創面大小12.0 cm×10.0 cm，設計并切取鼻煙窩穿支皮瓣覆蓋手背骨外露創面，供瓣區及部分肉芽創面行中厚皮片移植(圖2B～C)，術后10天，皮瓣及皮片均完全成活，創面修復良好。術后10個月隨訪，病人對功能及外觀表示滿意(圖2D)。

A.清創前，皮膚軟組織缺損，肌腱壞死；B.清創并應用VSD7天后創面新鮮，設計皮瓣；C.應用鼻煙窩皮瓣修復骨外露創面，肉芽創面及供瓣區大張皮片移植；D.術后10個月創面愈合情況圖2 左前臂及手部熱壓傷1%TBSA，Ⅲ°鼻煙窩穿支皮瓣+游離皮片移植修復前后

討論

VSD技術對于感染創面和組織新鮮程度欠佳的創面均有良好作用，其作用原理和機制包括[1-3]：(1)持續封閉負壓吸引可去除液化壞死組織及病原微生物，不易形成液體積聚，不利于形成細菌生物膜，在吸引引流過程中，定期或持續應用無菌抗生素生理鹽水沖洗則更加有效；(2)局部負壓使創面局部的組織液、血液處于不斷流動更新狀態，流動過程可運送營養物質、氧氣、炎性細胞、生長因子等到達創面，使得局部抗感染能力和肉芽組織增生能力明顯增強；(3)VSD海綿可塑性強，吸水性能良好，能充填創腔內的所有空隙而不易因完全堵塞致引流失效；(4)敷貼緊密，保護創面；(5)皮瓣移植輔以游離皮片移植創面術后應用VSD(-30～-20 kPa)，只要負壓值控制良好，既能引流積液，又能使移植的皮片貼附良好，有利于皮片存活且不影響皮瓣血供。

老年病人前臂及手部深度創面修復，除采用前臂各類皮瓣修復外，還可選擇培植肉芽后植皮、腹部皮瓣移植+二期斷蒂術、游離皮瓣移植等[4-5]，但對于老年病人均有其局限性。若選用培植肉芽后植皮，耗時長，且肉芽是否能覆蓋骨外露創面有其不確定性；若行腹部皮瓣移植，創傷較大，術后護理要求高，日常生活受限，肢體制動易形成靜脈血栓和關節僵硬，且需行二期斷蒂手術[6]，住院時間長，對于老年病人不是很適合；若行游離皮瓣移植，同樣存在創傷較大以及手術時程長等問題[7]，老年病人耐受力差，血管吻合受到基礎疾病和上肢血管條件限制，采用時受到限制較多。如果應用前臂各類穿支皮瓣、非重要血管滋養皮瓣和局部皮瓣修復該類創面，則有如下優勢[8-10]：(1)解剖相對較恒定，血供可靠，術后皮瓣易成活；(2)手術難度相對較低，操作簡便快捷，手術時間短；(3)出血易控制(利用止血帶或驅血帶)，術中出血少；(4)損傷小，手術并發癥少，有利于老年病人病情恢復；(5)一般創面條件準備好后一次手術即可解決修復問題，縮短了病人住院時間，無形中也減少了病人住院費用。

對于老年病人前臂和手部深度創面，在前臂能提供皮瓣進行修復的情況下，作如上治療選擇，病人整體治療過程較安全，病人恢復較順利，肢體功能可較大限度保存，雖然對前臂外觀有一定破壞，但對于老年病人，利大于弊。