“J型針刀”配合中藥熏洗治療腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察*

程 凌，鄧昌茂，葉曉波，熊 偉

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌 330000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是一種骨與關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致的疾病，其主要的致病機(jī)制尚未完全清晰，Hunter DJ等[1]研究認(rèn)為該疾病主要由老化、肥胖、外傷等因素引起，隨著社會(huì)發(fā)展其發(fā)生率不斷升高，在60歲以上人群的發(fā)生率高達(dá)37%，是導(dǎo)致中老年殘疾的最主要疾病之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)膝骨關(guān)節(jié)炎為“膝痹病”，《素問(wèn)》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”由此可見(jiàn)，膝痹在發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)出“風(fēng)、寒、濕”邪的相應(yīng)癥狀。腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎在發(fā)作時(shí)，在疼痛的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部的腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積液，局部皮溫升高或降低，給患者帶來(lái)極大的痛苦[2]。因此，如何更好地治療腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎成為臨床重要問(wèn)題。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的保守治療方式主要包括“藥物”、“針刺”、“推拿”、“中藥熏蒸”[3]，但均存在或多或少的局限性。“J型針刀”是由南昌市洪都中醫(yī)院熊偉副主任醫(yī)師在常年臨床工作中研究發(fā)明的一種帶抽吸功能針刀刀具[4]，利用其在松解膝關(guān)節(jié)局部的同時(shí)使用注射器抽吸關(guān)節(jié)積液，能很好地治療腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，利用自制熏洗方在針刀治療間隙起到祛風(fēng)、除濕、散寒的作用，能幫助膝骨關(guān)節(jié)炎患者獲得更好的遠(yuǎn)期療效。鑒于此，筆者團(tuán)隊(duì)擬以“J型針刀”配合中藥熏洗針對(duì)腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床試驗(yàn)，評(píng)估其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月～2021年12月在南昌市洪都中醫(yī)院住院的腫脹型骨關(guān)節(jié)炎患者50例，由第三作者使用SPSS 26軟件生成隨機(jī)編號(hào)，并將生成的隨機(jī)數(shù)字分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，將生成的信息裝入密封信封，患者簽署知情同意書(shū)后入組，隨機(jī)抽取信封交由治療醫(yī)師拆封，按既定計(jì)劃完成治療過(guò)程。兩組均納入25例患者，其中試驗(yàn)組男11例、女14例，年 齡47～75（64.92±9.00）歲，病 程7～18（11.52±2.94）個(gè)月；對(duì)照組男15例、女10例，年齡45～75（63.04±9.06）歲，病程8～17（11.24±3.01）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷診斷 參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年版）》[5]：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)發(fā)生反復(fù)疼痛；②X線檢查示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊性變，關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)骨贅；③中老年人，年齡≥45歲；④有晨僵現(xiàn)象，但晨僵≤30min；⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可感受到骨擦音（感）；滿足條件①與其余4條任意2條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參考《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》[6]中寒濕痹阻證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減；次癥：腰身重痛；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為關(guān)節(jié)腫脹者；②發(fā)病時(shí)間6～18個(gè)月之間；③HSS評(píng)分40～50分之間；④年齡在45～75歲之間，性別不限；⑤2周內(nèi)無(wú)相關(guān)服藥及治療；⑥能堅(jiān)持完成治療者；⑦具有完全民事能力且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①針刀不耐受者；②懷孕、哺乳期婦女；③中藥排斥、過(guò)敏者；④合并其他基礎(chǔ)疾病較多，影響試驗(yàn)者；⑤腫瘤或其他消耗性疾病者；⑥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺（骨）結(jié)核、關(guān)節(jié)膿腫等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞者、晚期KOA患者；⑦精神疾病或長(zhǎng)期服用精神藥品無(wú)法配合完成試驗(yàn)者；⑧其他無(wú)法配合試驗(yàn)或研究者認(rèn)為不能入組的情況。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①治療過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法完成試驗(yàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②自行用藥或不配合治療者；③出現(xiàn)治療意外或嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)試驗(yàn)者；④隨訪時(shí)失訪者；⑤申明退出研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)針刀治療：選取針刀療法“膝七刀”經(jīng)典進(jìn)針定位[7]，無(wú)菌龍膽紫記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，操作者帶口罩、帽子，手清洗消毒后帶一次性無(wú)菌橡膠手套，助手打開(kāi)針刀包裝，遞交于操作者右手，操作者持針刀，刀刃平行肌肉走向，快速破皮進(jìn)針，垂直進(jìn)針，探刺骨面，松解4～5刀后稍微拔出但仍在皮下，轉(zhuǎn)動(dòng)90°刀口方向刺入并縱向松解1～2刀后出針，無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，敷料貼覆蓋（1日后可去除），囑患者3日內(nèi)保持清潔干燥，每周1次，共治療2次。

1.4.2 試驗(yàn)組 給予“J型針刀”治療：準(zhǔn)備步驟與傳統(tǒng)針刀相同，“J型針刀”進(jìn)針后分兩個(gè)方向緊貼骨面劃切1～2刀，其中關(guān)節(jié)囊劃切前利用“J型針刀”中空針管抽取關(guān)節(jié)腔積液，拔出“J型針刀”，無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，敷料貼覆蓋（1日后可去除），囑患者3日內(nèi)保持清潔干燥，每周1次，共治療2次。與此同時(shí)，于針刀治療間歇期使用中藥熏洗治療，熏洗組方為：艾葉、透骨草各15g，桂枝、防風(fēng)各9g，羌活12g，細(xì)辛6g，敗醬草20g、雞血藤15g、川芎15g、川牛膝20g；上藥由制劑室統(tǒng)一制備，封裝，分發(fā)與治療師，治療師取藥后將藥袋置于熏洗盆中，并放置100℃開(kāi)水2000mL，指導(dǎo)患者先進(jìn)行25min熏蒸，待水溫冷卻至45℃時(shí)，再浸泡10min即完成熏洗治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 膝關(guān)節(jié)功能 分別于治療前、治療后及治療后3個(gè)月采用HSS評(píng)分量表[5]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，其包括疼痛、活動(dòng)度、肌力、功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等項(xiàng)目，滿分為100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好；并據(jù)此擬定療效標(biāo)準(zhǔn)：HSS量表評(píng)分85分以上為治愈；HSS量表評(píng)分上升25分以上為顯效；HSS量表評(píng)分上升10～25分為好轉(zhuǎn)；HSS量表評(píng)分無(wú)上升或評(píng)分下降為無(wú)效。

1.5.2 疼痛程度 分別于治療前、治療后及治療后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（ⅤAS）[8]評(píng)定膝關(guān)節(jié)疼痛程度，其滿分為10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)關(guān)聯(lián)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較采用獨(dú)立樣本Kruscal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能 治療前，兩組患者HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后、治療后3個(gè)月，兩組患者HSS評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較（±s，n=25）

表1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.2疼痛程度 治療前，兩組患者ⅤAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后、治療后3個(gè)月，兩組患者ⅤAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），但僅有治療后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后兩組ⅤAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ⅤAS評(píng)分比較（±s，n=25）

表2 兩組患者治療前后ⅤAS評(píng)分比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.3 臨床療效 治療后、治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組治療后臨床療效比較（f，P）

表4 兩組治療后3個(gè)月臨床療效比較（f，P）

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并在下肢關(guān)鍵部位，是人體主要的承重關(guān)節(jié)，因其負(fù)擔(dān)人體主要的重量，故易受到損傷及破壞，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛[9]。流行病學(xué)研究表明，隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程不斷加深，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生呈加快趨勢(shì)，全球有3億患者受到膝骨關(guān)節(jié)炎困擾，我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎患者也超過(guò)1億[10]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的健康生活，造成了中老年人勞動(dòng)力的喪失，是中老年致殘的主要因素，同時(shí)也會(huì)引起經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多一系列問(wèn)題[11]。腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病原因是由于膝關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)重、不當(dāng)使用、關(guān)節(jié)軟骨面的損傷等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織滲出，最終引起關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周?chē)[脹，加之受到寒涼或發(fā)生炎性反應(yīng)，誘發(fā)疾病的發(fā)生[12]。臨床目前常用的治療方式主要以藥物治療與手術(shù)治療為主，手術(shù)治療費(fèi)用高昂，但操作程序復(fù)雜，且不確定性因素較多；藥物治療雖能一定程度上緩解疼痛，但僅能短期緩解患者癥狀，且有一定的藥物副作用；其他治療方式包括“針刺”、“推拿”、“中藥熏蒸”等，上述治療方法均存在或多或少的局限性[3,13]。因此，尋找一個(gè)能有效緩解癥狀且副作用小的治療方法是目前主要的研究方向。

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)中屬于膝痹、膝骨痹、鶴膝風(fēng)、歷節(jié)等范疇?！稘?jì)生方痹》記載：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。病邪既入，正氣又無(wú)力驅(qū)邪外出，以致風(fēng)寒濕氣逐漸深入，留于經(jīng)絡(luò)臟腑，使病情纏綿難愈?！庇纱丝梢?jiàn)扶正驅(qū)邪是治療該病的主要方法。針刀治療具有松解局部肌肉韌帶、通利經(jīng)絡(luò)的作用，為臨床廣泛接受，并受到指南的推薦[6,14]。但針刀治療僅能松解局部組織，不能很好地處置關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，從臨床使用來(lái)看仍存在改良的空間（常規(guī)針刀示意圖見(jiàn)圖1）[15]。趙龍輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)注射器抽吸關(guān)節(jié)腔積液有助于幫助膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等癥狀。通過(guò)對(duì)針刀的再次研究，利用現(xiàn)代材料學(xué)、工程學(xué)，由洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科熊偉副主任醫(yī)師自行研發(fā)的具有抽吸、切割功能“J型針刀”可以在切割處理局部反應(yīng)點(diǎn)的同時(shí)利用抽吸功能將積液吸出，減少關(guān)節(jié)腔異物；同時(shí)在處理局部組織時(shí)使用刀刃進(jìn)行劃切，使用更加便捷，松解更加徹底，其示意圖如圖2。膝骨關(guān)節(jié)炎本虛標(biāo)實(shí)，利用“J型針刀”祛邪、通利之后，輔之以本院協(xié)定熏洗方[17]以活血通絡(luò)、固本扶正。其中艾葉、細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛；防風(fēng)、透骨草、羌活解表散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血；敗醬草祛風(fēng)濕、除痹痛；川牛膝、川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛、通利關(guān)節(jié)；雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)。上藥共用可溫經(jīng)通絡(luò)、活血補(bǔ)血、行氣止痛，可在針刀處置之后鞏固效果，二者連用可以祛邪扶正兼具，標(biāo)本兼顧。

圖1 常規(guī)針刀

圖2 J型針刀

筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)“J型針刀”結(jié)合中藥熏洗治療腫脹型膝骨關(guān)節(jié)炎，試驗(yàn)組總有效率88.0%高于對(duì)照組的76.00%，取得滿意的療效。由此可見(jiàn)，“J型針刀”配合中藥熏洗確有臨床推廣價(jià)值。但由于本試驗(yàn)設(shè)計(jì)倉(cāng)促且樣本量較小，缺乏權(quán)威性，同時(shí)缺乏實(shí)驗(yàn)室研究支撐，尚有不足之處。因此，在未來(lái)工作中將在改良針刀器具的同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，擴(kuò)大臨床試驗(yàn)樣本量，以更好地研究治療膝骨關(guān)節(jié)炎的新方法。