骶髂關節前錯位對步態的影響*

鄭曉琴，翁 財，張坤木,，林斌強，湯麗珠，潘政煒，李長輝,

（1.福建中醫藥大學，福建福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350003）

骶髂關節錯位又稱骶髂關節錯縫，是指因外力造成骶髂關節耳狀關節面的微小位移，不能自行復位，引起腰骶部疼痛和功能障礙，又稱骶髂關節半脫位[1]。在臨床中十分常見，主要表現為一側腰骶部疼痛，重者患肢不敢負重、站立及行走困難。由于癥狀與腰椎間盤突出癥相似，臨床上容易被誤診、漏診[2]。骶髂關節錯位又分為前錯位和后錯位，其分類主要是依據髂骨相對于骶骨發生何種位移，若是一側髂骨相對骶骨向前移位則是前錯位型，反之則是后錯位。骨盆是軀干和下肢之間應力傳遞的樞紐，骨盆后環支撐了整個骨盆穩定性的60%[3]，而骶髂關節作為骨盆后環的重要組成部分，是力從上至下，從下至上傳遞的重要關節，若是失去了正常解剖位置，向上將影響脊柱形態[4]，向下則會影響整個下肢運動鏈，如雙下肢不等長，髖關節內外旋轉等，進而引起步態改變。但目前關于骶髂關節錯位的步態研究較少，故本研究擬通過DⅠERS pedogait步態分析系統對骶髂關節錯位患者的步態特征進行定量分析，并利用Oswestry功能障礙指數評分觀察其與骶髂關節前錯位患者各步態參數之間的相關性，從而為指導臨床和康復治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年3月～2022年2月在福建省第二人民醫院診治的40例骶髂關節前錯位患者，均為右側病變，設為研究組；同時招募40名健康志愿者作為對照組。兩組性別、年齡、身高等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料情況

1.2 診斷標準 參照中華中醫藥學會2020年頒布的《中醫整脊科臨床診療指南》[5]中有關骶髂關節錯縫癥的診斷標準，采取癥狀、體征及影像檢查相結合的原則。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①骶髂關節（右）前錯位型--患側（右側）髂后上棘下緣位置較健側偏上，髂后上棘處有凹陷感，X線攝片示髂骨稍向下錯位，患側恥骨聯合略向下移動；②年齡18～55歲，性別不限；③自愿簽署臨床研究知情同意書。

1.3.2 排除標準①既往有骨盆創傷史或手術史；②存在影響全身及下肢行走的頸、腰椎及運動系統疾病，如膝關節炎、下肢外傷等；③前庭疾病或因視力原因等影響平衡或步行者。

1.4 實驗設備 利用DⅠERS pedogait步態分析系統（品牌：DⅠERS；產地：德國；型號：formetric 4D）對受試者行走過程中的運動學數據進行采集分析。

1.5 操作方法①以最舒適的速度在DⅠERS pedogait跑臺上行走3min作為熱身活動，從而適應跑臺。②受試者裸足在DⅠERS pedogait跑臺上進行最舒適速度的行走測試，定義該速度為目標速度，并開始30s目標速度下的采集，為了提高可靠性，采集三次并取三次的平均值。

1.6 觀察指標 本實驗的步態周期是指右側足跟著地始至右側足跟再次著地止，所得的數據是在30s內的所有步態的基礎上的綜合數值，采集骶髂關節前錯位右側及對照組右側的單足支撐相、擺動相和足夾角。①單足支撐相：指右側下肢足跟著地到同側足尖離地的時間。②擺動相：指右足離開地面向前邁步到再次落地之間的時間。③足夾角：指貫穿一側足底的中心線（足跟中點到第2趾的連線）與前進方向所形成的夾角。

1.7 Oswestry功能障礙指數評分Oswestry功能障礙指數[6]（Oswestry disability index,ODⅠ）是國際上最常用的腰痛評價方法。本研究選用針對我國國情進行改良的ODⅠ量表。該量表共10項，主要包括疼痛、單項功能和個人綜合功能3方面的評定，每項有6個備選答案（分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯）。將10個項目的選擇答案相應得分累加，得分越高表明疼痛越厲害，功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1 步態差異 對照組正常步態與研究組骶髂關節前錯位步態對比，骶髂關節前錯位患側單足支撐相小于同側正常步態，擺動相大于同側正常步態，足夾角顯示患側足夾角較同側正常步態減小，結果差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組步態比較（±s）

表2 兩組步態比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

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2.2 ODI相關性 骶髂關節前錯位患者的ODⅠ評分中，疼痛程度越嚴重，其功能障礙越嚴重，而患者患側單腳支撐相也越短（負相關），擺動相越長（正相關），二者均有相關性（P＜0.05）。而ODⅠ評分與足夾角無明顯相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 ODⅠ與步態參數的相關性

3 討論

3.1 單足支撐及擺動相 一個步行周期由支撐相和擺動相兩個階段組成，支撐相和擺動相之比約6∶4，其中支撐相又分為單腿支撐和雙腿支撐，單雙腿支撐時間比約為4∶1[7]。本研究發現骶髂關節前錯位患者患側單足支撐相減少，而擺動相延長，分析原因考慮：①骶髂關節錯位主要表現為患側腰骶部疼痛，由于疼痛，患肢不敢著地、負重及站立，患者常將體重支撐在健側下肢，致使患肢承重能力顯著降低，支撐相中期時間顯著縮短，故在行走時，患側的單足支撐占比縮短。An等[8]也指出一側肢體的負重減少會影響患者步態時空對稱性。從與ODⅠ評分相關性中我們也觀察到，疼痛分值越高，患側單足支撐占比就越少。②人體下肢支撐相的活動屬于閉鏈運動，閉鏈系統的任何環節改變都將引起整個運動鏈的相應變化[9]。馮雷[10]等利用Ⅴ3D軟件對步態特征進行分析，發現髖關節在單足支撐階段運動范圍最大，故髖關節功能障礙則會影響單足支撐相。骶髂關節前錯位患側多伴有髖關節后伸功能受限，在支撐相中，身體重心逐漸前移，軀干越過站立位，髖關節逐漸從屈曲轉向伸展[11]，當全足底著地到足跟離地時，由于患側髖關節后伸不全，也會導致單足支撐時間縮短。

一個步態周期中，支撐相和擺動相是相對的，支撐相減少，相應的擺動相則增加。擺動相屬于開鏈運動，擺動過程中需要足廓清、屈髖、屈膝等動作，髖、膝、踝關節的隨意運動都會影響患者步態[12]，以近端軸（髖關節）的影響作用最大[13]。屈髖時，髂骨相對于骶骨做反點頭動作，由于一側骶髂關節發生向前錯位，髂骨反點頭動作受限，進而影響與髂骨相連的髖關節屈髖動作障礙，故擺動相占可延長。髖關節在蹬伸離地階段驅動身體向前，但是由于關節錯位、疼痛等因素的影響，致使髖關節活動不足，出現功能障礙，從ODⅠ評分中我們觀察到功能受限越明顯的患者，其患側擺動相越長。

3.2 足夾角 在仰臥位查體時，部分骶髂關節錯位的患者會出現“陰陽腳”，即雙腳外張角大小不一，這是因為骶髂關節錯位并不是簡單的髂骨相對于骶骨在矢狀位的前后移位，通常還伴有內外旋轉的改變，髂骨發生移位，髖關節也會發生位置改變，相對應的股骨也發生了內旋或外旋[14]。髖-膝-踝屬于聯動關節，三者可相互影響，盡管前錯位患者患側的髖關節只發生輕微的內旋，但傳遞到遠端的踝關節，則可以造成明顯的足內旋[15]，故在步態采集中我們發現患者的足夾角變小。

正常步態需要神經系統以及肌肉骨骼的動態整合，通過身體各環節骨盆、髖關節、膝關節、踝關節和足趾的一系列活動完成[16]。行走時骨盆以脊柱為軸產生規律地前后旋轉及上下運動[17]，骶髂關節作為骨盆環的重要組成，對于步態的改變有著重要作用。骶髂關節錯位導致下肢力線失衡，一側關節承重能力下降，行走時重心多偏向健側，患側肢體通常保持微屈髖屈膝的姿勢以減少支撐，形成歪臀跛行；由于關節面不吻、軟組織收縮、炎癥刺激等引起機械性閉鎖，可發生骶髂關節功能障礙，出現步態異常；同時骶髂關節前錯位，骨盆向前向下旋轉，髖臼位置向前向下位移，造成患側肢體假性延長，也可出現步態異常，有研究顯示雙下肢不等長的步態不對稱性較正常步態明顯[18]。

除影響步態以外，長期的應力不平衡，重心偏向健側下肢，其膝關節承受的應力更大；患側因連帶產生內旋動作，應力偏向內側，久之則容易發生患側膝關節內側的損傷疼痛[19]。由此可見骶髂關節錯位帶來的連鎖反應不容忽視。

由于本研究僅觀察部分步態時空參數，未結合分析運動學參數和生物力學，如下肢各關節的運動活動范圍和應力情況，未來可將三者聯系起來，以幫助更為全面得探討分析整體下肢鏈的改變情況。