經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱疾病外科手術(shù)的 臨床效果分析

孫俊凱，孫楚偉，陳昱銘，孫耿鋒

（潮州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東潮州 521000）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumber disc herniation，LDH）是常見(jiàn)的脊柱疾病，多由于腰椎間盤(pán)各部分出現(xiàn)不同程度退行性改變所致，限制腰部活動(dòng)。有研究顯示，近年腰椎間盤(pán)突出癥患者發(fā)病率根據(jù)具體情況分別顯著上升[1-2]。既往，臨床針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者多根據(jù)具體情況分別采用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)及保守治療，對(duì)病程長(zhǎng)或病情重者采用開(kāi)放手術(shù)，雖可緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，但鑒于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷正常組織，效果欠佳[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除屬于微創(chuàng)治療，已被用于多種脊柱外科疾病，并取得一定效果。本研究分析經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱疾病外科手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年10月潮州市人民醫(yī)院收治的104例LDH患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（52例，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療）和對(duì)照組（52例，保守治療）。觀察組患者中男性26例，女性26例；年齡45～61歲，平均年齡（52.93±4.02）歲；病程1～5 年，平均病程（3.92±1.42）年；手術(shù)節(jié)段：L4～L5節(jié)段28例，L5～S1節(jié)段24例。對(duì)照組患者中男性25例，女性27例；年齡46～62歲，平均年齡（53.72±4.11）歲；病程1～6 年，平均病程（3.81±1.38）年；病變節(jié)段：L4～L5節(jié)段27例，L5～S1節(jié)段25例。兩組患者性別、年齡、病程及病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)潮州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《“腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥45歲；③既往無(wú)精神意識(shí)障礙病史；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體及附件有腫瘤或骨折者；②腰背部椎間隙或軟組織感染者；③合并其他惡性腫瘤疾病者；④既往有腰椎手術(shù)史者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥腰椎管狹窄者；⑦既往腰椎失穩(wěn)、滑脫或側(cè)彎者；⑧合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者行保守治療，包括絕對(duì)臥床、理療、推拿按摩及藥物治療等，治療3個(gè)月。觀察組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療。患者取俯臥位，墊空腹部，保持腰椎前屈。L4～L5采取低濃度硬膜外麻醉，L5～S1采取插管全身麻醉。L4～L5間隙采用側(cè)方椎間孔入路，L5～S1采用后方椎板間入路。采用C臂機(jī)（江蘇南京卡普中國(guó)有限公司，型號(hào)：KP5000）標(biāo)記手術(shù)間隙，確定穿刺點(diǎn)旁開(kāi)棘突距離，L4～L5為10～13 cm，由淺入深進(jìn)針，以穿刺針為中心作8 mm橫行手術(shù)切口，拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張并植入環(huán)鋸，經(jīng)環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道，經(jīng)咬鉗去除黃韌帶，采用髓核鉗（德國(guó)費(fèi)格，型號(hào)：G5030）摘除髓核，松解受壓神經(jīng)根，修整纖維環(huán)裂口，移除工作通道，常規(guī)縫合傷口。C臂機(jī)標(biāo)記手術(shù)間隙，確定穿刺點(diǎn)旁開(kāi)棘突距離，L5～S1為1～1.5 cm，由淺入深置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張后植入工作通道，經(jīng)咬鉗去除黃韌帶，分別在S1神經(jīng)根腋下或肩上顯露椎間盤(pán)，采用髓核鉗摘除髓核，松解受壓神經(jīng)根，修整纖維環(huán)裂口，移除工作通道，常規(guī)縫合傷口。隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。顯效：患者癥狀完全消失，可恢復(fù)正常生活及工作；有效：患者治療后有輕微癥狀，但對(duì)生活及工作無(wú)影響；無(wú)效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，需二次治療[6]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。采用VAS評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者治療前及治療后3個(gè)月的腰椎疼痛程度；采用ODI評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者治療前及治療后3個(gè)月腰椎功能情況，滿(mǎn)分50分，評(píng)分越高，功能障礙越重。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括腰背持續(xù)疼痛、硬膜囊撕裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS、ODI評(píng)分比較 治療后兩組患者VAS、ODI評(píng)分顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、ODI評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者中發(fā)生3例腰背持續(xù)疼痛，對(duì)照組患者中發(fā)生1例硬膜囊撕裂，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.260，P=0.610）。

3 討論

LDH是臨床常見(jiàn)的脊柱外科疾病，發(fā)病率高[9]。LDH患者多伴有腰部疼痛及一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀，若未及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。目前，臨床針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥多選擇保守及手術(shù)治療，其中保守治療雖然無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用較低，但只適用于病程短及病情輕的患者，且療效受個(gè)體化影響差異較大，患者恢復(fù)慢、依從性差[11]。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)用于椎間盤(pán)突出癥治療中已逐漸成熟，可顯著提高患者治療效

果[12]。

有研究表示，腰椎間盤(pán)突出癥治療應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上最大程度維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、避免脊柱結(jié)構(gòu)損傷，同時(shí)需減少相鄰椎體節(jié)段退變[13]。涂源源等[14]研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)可提高腰椎間盤(pán)突出癥患者治療效果，與上述報(bào)道結(jié)果一致。其原因在于經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮穿刺術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)工作通道取出髓核，不會(huì)對(duì)脊柱原有生理結(jié)構(gòu)造成破壞，降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)、相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。房明亮等[15]研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)切口小，降低術(shù)中出血量，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[16]；經(jīng)脊柱自然骨性通道進(jìn)入椎管，于內(nèi)鏡下可直視觀察脊柱結(jié)構(gòu)，對(duì)原有脊柱結(jié)構(gòu)無(wú)損傷，可保持腰椎穩(wěn)定性，術(shù)后可盡早下床活動(dòng)[17]；術(shù)中無(wú)需椎間融合、無(wú)需置入內(nèi)固定物，縮短手術(shù)時(shí)間；采用低濃度硬膜外麻醉方式，可根據(jù)患者反饋評(píng)估神經(jīng)損傷情況[18]。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)較保守治療對(duì)患者腰椎疼痛和功能的改善更為顯著，與侯輝寶等[19]研究結(jié)果相似。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)在操作中無(wú)需廣泛分離椎旁肌肉及軟組織，減輕正常軟組織損傷，避免術(shù)后腰背部出現(xiàn)慢性疼痛。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與淦科等[20]研究結(jié)果相似，提示兩者安全性相近。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)用于LDH患者療效顯著，且安全性不低，但本研究樣本量較小，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量以提供更可靠的研究結(jié)果。