原發中樞神經系統淋巴瘤病理特征及基因突變與預后分析

曲 雙，廖麗昇，鄭志海，謝 穎，陳為民，陳碧云

(福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院 血液科，福建 福州350001)

原發中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是一類侵犯腦實質、眼、脊髓及軟腦膜等多個部位但不伴全身性累及的侵襲性結外淋巴瘤[1]。與系統性彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)相比，一般認為PCNSL的預后更差，但該病的發病部位及腫瘤微環境都難以獨立解釋其預后差的原因。本文通過回顧性分析收治的PCNSL患者資料，旨在從PCNSL的臨床、病理特征及相關基因突變等方面探討與預后有相關性的指標，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集福建省立醫院2014年6月-2021年12月所收治的PCNSL患者臨床資料。納入標準：依據2008年WHO血液和淋巴組織腫瘤分類標準明確診斷為PCNSL[2]；經開顱手術或立體定位活檢取得組織病理，并保留了完整的冰凍組織標本；可獲得完整臨床資料，并獲得隨訪的患者。排除HIV、EB感染或其他免疫功能缺陷性疾病、系統性淋巴瘤累犯中樞神經系統患者。

1.2 方法

1.2.1免疫組化及熒光原位雜交 組織標本均經10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋、連續切片，常規HE 及免疫組化染色。抗體包括CD3、CD5、CD20、CD21、CD10、BCL-6、MUM1、Ki-67，所有診斷DLBCL標本根據Hans 法分型，分為生發中心B 細胞(GCB) 型和非生發中心B 細胞(non-GCB) 型。標本均行熒光原位雜交(FISH) 檢測，探針包括C-MYC、BCL-2、BCL-6及TP53 基因改變。

1.2.2PCR擴增和測序 利用QIAamp DNA FFPE試劑盒將冷凍組織標本DNA進行提取純化，設計引物進行等位基因特異性PCR擴增[3]，PCR產物經15% 瓊脂糖凝膠電泳，產物純化，同濟鉑華基因公司進行測序，使用BioEdit 軟件分析測序圖。MYD88L265P、CD79B基因突變引物分別為：正向引物5’-TGCAGGGGTTGGTGTAGT-3’和反向引物5’-GTTGTTAACCCTGGGGTTG-3’；正向引物5’-TCTTGCAGAATGCACCTCAC-3’和反向引物5’-CAGGCCCTGGAGACATTAAG-3’。

1.3 隨訪

隨訪患者生存時間，截止日期是2021年12月31日。無進展生存時間(PFS)定義為從首次開始治療至疾病進展、死亡或者隨訪終止的時間，總生存時間(OS)定義為從初次診斷至任何原因引起的死亡或者隨訪終止的時間。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。使用Log-Rank檢驗進行單因素預后分析，單因素分析中P<0.1的因素納入Cox多因素預后分析，P<0.05確定為差異具有顯著性，雙側檢驗。

2 結果

2.1 臨床特點

本組共30例PCNSL患者，中位發病年齡63(40-80)歲，年齡>60歲的17例，男女比例為2∶1。患者以局部神經功能受損為主要表現，如感覺異常、肢體活動障礙、言語障礙、記憶力下降等13例(43.3%)；以頭痛、嘔吐等高顱壓為主要表現6例(20%)。體能狀態(ECOG)評分>2分20例(66.7%)，≤1分10例(33.3%)。顱腦MRI顯示30例患者均有腦實質侵犯，其中多病灶17例，深部腦組織受累[基底核、胼胝體、腦室周圍區、腦干和(或)小腦]15例，伴眼內受累1例。血清乳酸脫氫酶(LDH)升高患者12例(40%)。

2.2 病理特征

所有患者組織病理均為彌漫大B細胞淋巴瘤，non-GCB來源27例，GCB來源3例。本組患者Ki67陽性率均在70%以上，其中陽性率≥90% 9例(30%)，陽性率<90% 21例(70%)。C-MYC蛋白表達≥40% 6例(20%)，其中伴BCL-2共表達4例(13.3%)。FISH檢測未見C-MYC伴BCL-2或BCL-6基因斷裂重排，單純BCL-2斷裂9例(30%)，單純BCL-6斷裂7例(23.3%)，TP53基因缺失2例(6.67%)。

2.3 基因突變檢測及預后分析

MYD88、CD79B基因突變檢測結果顯示，MYD88 L265P突變18例(60.0%)，CD79B 16例(53.3%)。同時存在MYD88 L265P、CD79B突變8例(26.7%)。30例患者中位隨訪36個月(9-60個月)，無進展生存時間平均為25個月，總生存時間平均為57個月。單因素分析發現，TP53基因缺失、血清LDH及C-MYC陽性率>40%與預后不良相關(表1)。將上述這些因素進一步做多因素分析，Cox回歸分析結果顯示血LDH升高是獨立的危險因素(RR=2.69,95%CI：1.63-4.75,P<0.05)。

表1 影響30例原發中樞神經系統淋巴瘤總生存時間(OS)的單因素分析

3 討論

PCNSL作為少見的非霍奇金淋巴瘤，占腦腫瘤的3%-4%，占結外淋巴瘤的4%-6%[4]。該病多在免疫異常的人群中發生，但近年來隨著淋巴瘤整體發病率的逐漸升高，免疫功能正常的人群PCNSL的發生也呈現上升趨勢。PCNSL的臨床表現與中樞受累部位有關，部分表現為頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀。如局部神經功能受損，則表現為視物模糊、記憶力下降、肢體活動障礙等[5]。本組患者13例(43.3%)以局部神經功能受損的表現為主。

病理是診斷PCNSL的金標準。本組患者均行立體定位活檢或部位病灶手術切除，經組織病理明確診斷為DLBCL。文獻報道PCNSL病理類型90%以上為B細胞來源[6]。本組患者均為B細胞淋巴瘤，以non-GCB來源為主。

2003年結外淋巴瘤研究協作組曾提出年齡≥60歲、ECOG評分≥2分、腦脊液蛋白含量增高、LDH升高、腦實質深部受累是PCNSL預后的不良因素[7]。本組患者的多因素分析也證實LDH升高是獨立影響預后的因素。近年學者們也研究了病理學標記物及細胞遺傳學異常對預后的影響[8-9]。如有學者研究發現PCNSL組織病理高Ki67(≥90%)與不良預后密切相關[8]。此外，C-MYC蛋白高表達也被認為是獨立的預后不良的因素[9]。如Kim等[10]發現C-MYC和BCL-2雙表達的PCNSL患者遠期療效差，PFS明顯縮短。本研究中C-MYC和BCL-2雙表達的患者占13.3%，分析顯示C-MYC的高表達(≥40%)一定程度上造成患者預后不良。C-MYC伴BCL-2或BCL-6重排的高級別B細胞淋巴瘤(雙打擊或三打擊)預后極差。本研究采用FISH未檢出C-MYC伴BCL-2或BCL-6重排的高級別淋巴瘤存在，但有2例患者檢查高頻TP53基因缺失。此2例患者治療上均出現對大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)及阿糖胞苷原發耐藥，病情迅速惡化，很快死亡。因此高頻TP53缺失在預后中的意義值得注意，但需進一步擴大研究樣本加以證實。

基因測序已廣泛應用于多種腫瘤的預后判斷和治療用藥的指導，在PCNSL的研究中也不例外。MYD88基因是Toll樣受體(TLR)信號通路中重要分子。它的265位點的亮氨酸突變為脯氨酸后可激活腫瘤壞死因子，使NF-κB信號通路異常活化。CD79B基因則參與B細胞表面受體(BCR)的組成。CD79B突變可增加淋巴細胞表面BCR的表達，并使BCR負向調控信號失效，繼而可導致NF-κB信號通路的慢性激活。而NF-κB信號通路異常促進了腫瘤的增殖和存活，患者預后差。

2018年，有研究團隊利用全外顯子、全轉錄子測序等技術對574例DLBCL進行基因突變分析，根據特征基因的突變將DLBCL分成了MCD、BN2、N1、EZB四個亞型[11]。同時發生MYD88L265P和CD79B雙突變的患者屬MCD亞型，該亞型更易出現皮膚、中樞、睪丸等結外侵犯[11]。Kraan等[12]對DLBCL患者研究發現MYD88L265P突變主要發生在ABC亞型中，其中原發中樞神經系統淋巴瘤高頻突變75%，而原發淋巴結的DLBCL突變率僅17%。本組PCNSL患者經基因突變分析發現MYD88L265P突變率高達60.0%，與其研究結果一致。

MYD88L265P在PCNSL預后中的意義尚無定論。Hattori等[13]研究顯示MYD88L265P突變與預后不良有關。而Curran等[14]則得出與預后良好密切相關的結論。本組患者預后分析也未顯示MYD88L265P突變與預后的相關性。但是在部分初治及難治復發PCNSL患者中，根據該基因突變情況應用BTK抑制劑聯合HD-MTX或來那度胺，取得了一定的臨床療效。其他學者也報道了類似的結果[15-16]。這說明對DLBCL進行基因測序，根據基因亞型采用靶向藥物與常規化療藥物結合，有望提升PCNSL的療效、改善預后。