超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯在膝關節置換術后鎮痛的應用

陳 燕,高 磊,胡海燕,宋 峰

(新疆醫科大學第六附屬醫院 麻醉科，新疆 烏魯木齊830002)

目前我國已經進入了老齡化社會，老年膝關節骨性關節炎的發病率也不斷升高，而膝關節置換術是晚期骨性關節炎治療的重要手段[1]。因此，膝關節置換手術率逐年上升。由于與該手術相關的肌肉、韌帶、神經比較多，患者術后疼痛劇烈，術后如果不能有效地進行功能鍛練，會給患者康復帶來一定的隱患。由于術后疼痛引起臥床時間過長有可能給患者帶來肺栓塞和肺部感染等嚴重的并發癥[2]，嚴重者會危及生命。以往這類手術的術后鎮痛通常選擇硬膜外鎮痛[3]，但是為了避免術后栓塞的發生，通常使用一定的抗凝藥物，所以這就增加了硬膜外腔出血引起硬膜外血腫的風險[4]。另外由于硬膜外導管容易脫落，術后活動不便等缺點，現在很少應用于臨床。靜脈鎮痛藥的鎮痛模式操作方法簡單，攜帶方便，現在廣泛應用于臨床，但還是存在鎮痛不全、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等并發癥。因此，尋找一種安全有效的術后鎮痛方式能在膝關節置換術后康復期起到至關重要的作用。故本文通過超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯復合靜脈鎮痛與單純靜脈鎮痛對比研究，探討不同鎮痛方式在膝關節置換手術中的臨床應用價值，以便為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料本研究得到了醫院醫學倫理委員會的批準。納入標準：年齡65-80歲，ASA：Ⅰ-Ⅲ級，操作前患者了解麻醉和鎮痛方法、并發癥、注意事項，并在同意書上簽名。排除標準：認知功能障礙、穿刺部位感染、凝血功能障礙、嚴重的心血管疾病的合并癥等。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，納入新疆醫科大學第六附屬醫院于2020年10月至2021年10月實施的單側膝關節置換術的患者50例，隨機分為兩組，超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯復合靜脈鎮痛(B組，n=25)和靜脈鎮痛(C組，n=25)。

1.2 方法遵循術后加速康復(ERAS)理念，術前禁食6 h，禁飲2 h，進入手術室后，常規監測心率、心電圖、血氧飽和度、血壓。在L3-L4實施腰-硬聯合麻醉，手術結束前半小時停止硬膜外腔給藥，手術結束后拔除硬膜外導管。所有患者均在腰-硬聯合麻醉下順利完成膝關節置換手術.B與C組所有操作均由同一名資深麻醉醫生成。B組在術前實施超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯。腘窩坐骨神經阻滯操作方法如下：患者處于側臥位，患肢朝上，消毒阻滯區域皮膚，探頭置于腘窩皮紋上方5 cm處，腘繩肌肌腱之間，可見腘動脈或腘靜脈上方的高回聲坐骨神經，向足側傾斜探頭尋找腘動脈，一旦發現腘動脈向頭側或足側傾斜探頭，在腘動脈的外上方尋找脛神經與腓總神經，在探頭上方采用平面內方式向內呈30-45°方向穿刺達到脛神經與腓總神經分叉處后，緩慢注入濃度為0.4%的羅哌卡因20 ml,直至局麻藥完全將脛神經與腓總神經包繞表示阻滯完全(圖1)。隱神經阻滯操作方法如下：保持患者平臥位，被阻滯大腿選擇外展外旋位，對患者皮膚進行消毒，將探頭置于大腿中段內側作軸位掃描。穿刺點在探頭的外側，采用平面內穿刺技術，引導穿刺針進入到縫匠肌下方，穿刺針穿透筋膜，可感知突破感，確保穿刺針位置處于隱神經所在位置上方的筋膜，向內注射生理鹽水以觀察擴散狀況，如果生理鹽水在筋膜的間隙內擴散狀況良好，則向內注入濃度為0.4%的羅哌卡因20 ml(圖2)。兩組患者術后均連接一次性靜脈鎮痛泵(枸櫞酸舒芬太尼1.3 μg/kg+地佐辛0.4 mg/kg+0.9%NS稀釋至100 ml)。設置為2 ml/h，追加量1 ml/次，鎖定時間15 min。所有患者手術由同一組外科醫生完成。

圖1 藥物在腘窩坐骨神經腔隙內擴散

圖2 藥物在隱神經腔隙內擴散圖像

1.3 觀察指標

1.3.1記錄兩組患者年齡、性別、體質指數(BMI)、手術時長。

1.3.2疼痛評分 隨訪并記錄兩組患者術后2(t1)、4(t2)、6(t3)、8(t4)、10 h(t5)靜息痛的視覺模擬靜息疼痛(RVAS)評分；t2、t3、t4、t5的被動活動痛(PVAS)評分即患肢膝關節被動屈曲45°；t3、t4、t5的主動活動痛IVAS(IVAS)評分即患肢主動行直腿抬高15°和膝關節屈曲45°。0分=無痛，10分=劇痛。

1.3.3隨訪并記錄兩組患者術后24 h內是否有惡心、嘔吐等不良反應狀況及術后鎮痛效果滿意度調查。

1.3.4記錄兩組患者術后24 h內靜脈鎮痛泵首次按壓時間及按壓次數，患者首次下床活動時間。

1.CPN=藥物包繞的腓總神經;2.TN=藥物包繞的脛神經;3.PV=被探頭壓扁的腘靜脈;4.PA=腘動脈;5.BFM=股二頭肌;6.SMM=半膜肌;7.Lateral=外側

1.三角指示位穿刺針;2.Lateral=外側;3.SM=縫匠肌;4.SaN=隱神經;5.FA=股動脈;6.箭頭顯示局麻藥在縫匠肌下的擴散

1.4 統計學分析

選用Excel 2007軟件對實驗數據進行整理，采用SPSS 19.0進行數據統計分析。對計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用(均數±標準差)來描述,行t檢驗或重復測量數據的方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者ASA分級、性別、年齡、體質指數、手術時間方面無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者在各時間點的RVAS、PVAS、IVAS評分的比較B組與C組比較：RVAS、PVAS、IVAS評分在各時間點顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后靜息、主動和被動VAS評分比較

2.3 記錄兩組患者術后24 h內惡心、嘔吐發生率及術后滿意度B組與C組比較：惡心、嘔吐發生率顯著減少，術后鎮痛滿意度顯著增高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后24 h內惡心、嘔吐發生率及術后滿意度

2.4 記錄兩組患者術后24 h內鎮痛泵首次按壓時間、按壓次數及首次下床活動時間B組與C組比較：鎮痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后24 h內靜脈鎮痛泵首次按壓時間、按壓次數及患者首次下床活動時間

3 討論

膝關節置換術涉及許多韌帶、肌肉和神經，常可導致嚴重的術后疼痛，這對臨床醫生來說是一個巨大的挑戰[5]。一般來說，膝關節術后鎮痛是通過硬膜外注射阿片類藥物和局部麻醉劑來實現，這種方法提供了強大的術后鎮痛，至今仍是術后鎮痛的“金標準”[6]。然而，這種技術也有潛在的風險和副作用。由于大多數接受膝關節置換術的患者是老年人，尿潴留和呼吸抑制的風險可能會大大增加。對于一些凝血功能異常、背部穿刺點附近皮膚感染或血流動力學不穩定的患者，該技術實施也存在潛在風險[7]。靜脈持續鎮痛也是治療膝關節置換術后疼痛的有效措施之一[8]，其優點是操作簡單，易于管理，不影響肌力，但缺點是惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、便秘、呼吸抑制等不良反應。對運動性疼痛效果差，不利于術后功能鍛煉，有待改進。

膝關節的神經支配源于股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經關節支，膝關節前部由股神經的肌支、閉孔神經前支及隱神經支配，后部由坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經以及閉孔神經后支支配。隱神經阻滯主要在收集管內注射局麻藥完成阻滯，收肌管又名 Hunter管，由股縫匠肌、內收肌、長收肌和大收肌圍成，對該區域阻滯可實現股內側肌神經及大部分皮神經、隱神經、閉孔神經后支及少數前支控制區域鎮痛。因此在收肌管內完成隱神經阻滯可以對膝關節的前部完成較好的鎮痛效果。有研究指出[9]，與股神經阻滯相比，隱神經阻滯對股四頭肌等運動肌群影響小，有利于患者早期下床活動。單純隱神經阻滯無法緩解膝關節置換術帶來的膝關節后部痛，不利于膝關節伸展活動，從而對早期運動功能恢復產生不利影響[10]。超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯由于神經表淺在超聲引導下可以清楚的看到脛神經和腓總神經的走行，在兩神經分叉處注入局麻藥物可以完全阻滯脛神經和腓總神經，而對膝關節后部疼痛有良好的鎮痛效果。因此從膝關節解剖角度來分析，在超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯可以對膝關節置換手術產生良好的鎮痛效果，且兩種阻滯的神經都較表淺，能在超聲引導下直觀的看到局麻藥在神經周圍充分包繞，從而保證了阻滯效果。研究結果顯示B組較C組在各個時間點的RVAS、PVAS、IVAS評分顯著降低、鎮痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短，這也充分說明了實施神經阻滯的B組術后10小時內鎮痛效果好，可以有效的減少術后因臥床時間長而引起的肺部感染和肺栓塞的幾率，可以盡早實施功能鍛煉，提高了患者的滿意度，達到早日康復出院的目的。研究結果顯示B組較C組在各個時間點的惡心、嘔吐的發生率顯著降低，其原因可能是由于B組實施神經阻滯，術后鎮痛效果好，故按壓靜脈鎮痛泵的次數減少，靜脈鎮痛藥物攝入減少，而使惡心、嘔吐的發生率減低。因此超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯復合靜脈鎮痛可明顯降低膝關節置換術后早期的疼痛評分，能夠提前下床活動時間、減少鎮痛泵藥物的使用量及術后不良反應,能顯著增加患者術后鎮痛的滿意度。因此，超聲引導下腘窩坐骨聯合隱神經阻滯可安全有效的用于膝關節置換術后疼痛管理。