嗜酸性粒細胞性胃腸炎21例臨床及內鏡表現分析

崔熙倫，曲 銘，李長鋒

(吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033)

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(EGE)是一種消化道組織中嗜酸性粒細胞(EOS)異常浸潤的少見疾病，病變可累及胃腸道的任何部位及層次，其病因及發病機制尚未明確，臨床表現各異、缺乏特異性，容易誤診、漏診，常見外周血嗜酸性粒細胞升高，內鏡下活檢是十分重要的診斷依據。本文報道了21例嗜酸性粒細胞性胃腸炎的臨床資料，旨在幫助臨床醫生提高對該病的認識。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇吉林大學中日聯誼醫院胃腸內科2010年1月至2021年7月間收治的21例EGE患者作為研究對象。納入標準[1]：①存在典型的胃腸道癥狀；②組織病理活檢顯示胃腸道壁有一處及以上部位的EOS≥20個/HPF。排除標準：①患有其他可引起EOS增多的疾病，如寄生蟲感染、細菌感染、炎癥性腸病、高嗜酸粒細胞綜合征、結締組織病、淋巴瘤等；②器官移植者；③服用可引起EOS增多的藥物，如利福平、卡馬西平等。Klein等人[2]根據嗜酸性粒細胞浸潤程度，將EGE分為黏膜型、肌層型、漿膜型。存在漿膜受累者即歸為漿膜型，無漿膜受累而存在肌層受累者歸為肌層型。

1.2 方法

回顧性分析21例EGE患者的相關臨床資料，包括過敏史、臨床表現、實驗室及影像學檢查、內鏡表現、組織病理學檢查及治療預后等特點。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

共21例EGE患者符合標準納入研究，其中男性13例，女性8例，年齡19-52歲，平均(35.9±9.6)歲，病程5天至6年。9例(42.9%)患者有過敏性疾病或過敏史，其中有明確食物過敏史5例(23.8%)，多為海鮮、肉蛋奶等。患者均以典型的消化道癥狀為首發臨床表現就診，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便血、納差，常見體重下降、貧血等腸外表現，可并發梗阻、腹水(表1)。

表1 21例EGE患者臨床資料特征

2.2 實驗室檢驗

16例(76.2%)患者外周血EOS計數(1.32×109/L-15.25×109/L)、比率(11.2%-39.5%)升高。4例(19.0%)輕度貧血，2例(9.5%)低蛋白血癥。CRP升高9例(42.9%)，ESR升高7例(33.3%)。血清IgE升高11例(52.4%)。所有患者均行糞便查蟲卵，結果均為陰性，2例(9.5%)便潛血試驗陽性。2例腹水患者行診斷性腹腔穿刺，常規生化檢查提示為滲出液，李凡他試驗(+)，細胞學檢查均提示內含大量嗜酸性粒細胞，未見惡性腫瘤細胞。3例行骨髓涂片檢查顯示粒系增生活躍，嗜酸性粒細胞比值明顯增高，各階段細胞形態大致正常。

2.3 影像學檢查

所有患者均行腹部彩超或腹部CT檢查，發現大量腹水2例(9.5%)，胃腸壁水腫增厚5例(23.8%)，腹腔淋巴結腫大3例(14.3%)，不完全性腸梗阻1例(4.8%)。

2.4 內鏡檢查

21例患者均行胃鏡及結腸鏡檢查，其中有行膠囊內鏡2例、小腸鏡1例，有首次內鏡下活檢陰性而再次行內鏡檢查3例。內鏡下表現為黏膜點片狀充血水腫18例(85.7%)、糜爛7例(33.3%)、潰瘍5例(23.8%)、白苔附著3例(14.3%)、出血2例(9.5%)、結節樣改變4例(19.0%)、管腔變形狹窄3例(14.3%)。

2.5 組織病理學檢查

內鏡下于明顯異常部位及其周邊黏膜處多部位多點活檢，每例平均8.7塊(4-17塊)。病理學檢查結果顯示病變累及胃5例(23.8%)、十二指腸9例(42.9%)、回腸2例(9.5%)、結直腸7例(33.3%)，其中有1例(4.8%)胃和十二指腸同時受累，1例(4.8%)胃和結直腸同時受累(表2)。按Klein分型法，有黏膜型16例(76.2%)、肌層型3例(14.3%)、漿膜型2例(9.5%)。肌層型內鏡下可見幽門狹窄或結腸黏膜水腫增厚，且存在明顯幽門梗阻或腸梗阻表現，而漿膜型腹水查見大量EOS。

表2 內鏡活檢標本組織病理學表現

2.6 治療及預后

15例患者確診后靜脈應用激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40 mg/日)，并給予胃腸內科常用藥物輔助治療，平均3.6天(1-9天)后癥狀緩解，復查外周血EOS明顯下降，部分回歸正常范圍內，根據個體情況用藥3-7天后改為口服甲潑尼龍片(40 mg/日)維持治療，待癥狀消失、EOS降至正常后(一般為2周左右)激素逐步減量，3-4個月內停用以減少副作用。余6例僅接受對癥支持治療，停用易過敏食物，遠離過敏環境，平均6.5天(4-15天)后癥狀緩解。其中黏膜型和漿膜型患者治療1周前后EOS計數比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。隨訪截止至2021-12-31，4例失訪，中位隨訪時間50個月(5.5-120個月)。47.1%(8/17)患者由于停用激素或接觸過敏原出現復發，其中5例口服激素者及3例僅對癥治療者應用激素均有效。無惡變或死亡患者。

表3 不同臨床分型治療前后比較

3 討論

EGE是一種少見的以大量嗜酸性粒細胞浸潤胃腸道管壁各層的消化系統疾病，其相關資料多為個案報道或小型病例分析，缺乏大型前瞻性研究。有研究報道EGE在美國的發病率為 8.4/100 000，好發年齡為30-50歲，尤其是30歲，好發于男性[3]。與西方國家相比,該病的發病率在亞洲國家更高[4]。本研究十余年間共收治21例EGE患者，平均確診年齡35.9歲，男性發病多于女性(1.625:1)，與文獻報道相符。

EGE的發病機制尚未明確，主要與IgE介導的過敏反應和Th2參與的遲發性變態反應相關[5]。嗜酸性粒細胞通常存在于胃腸道的黏膜固有層中，參與胃腸道黏膜免疫系統，并在健康個體宿主中起防御作用。過敏反應等使嗜酸性粒細胞激活，產生并釋放高度生物活性的炎癥介質，這些陽離子蛋白對胃腸道上皮細胞具有細胞毒性，可觸發肥大細胞脫顆粒和激活炎性因子的釋放。Th2細胞因子和趨化因子如eotaxin的表達水平升高也在EGE的發病機制中起到了關鍵作用。多達50%的EGE患者有過敏史，包括哮喘、鼻炎、特應性皮炎、食物或藥物過敏等。本組有9例(42.9%)存在過敏性疾病或過敏史，治療過程中剔除過敏原有利于癥狀緩解，接觸易復發，均提示遠離過敏原是有效的治療或預防手段。

其臨床表現無特異性，在本組中最多出現的癥狀為腹痛(71.4%)，其次分別為納差(61.9%)、腹瀉(42.9%)等。不同的浸潤深度會出現不同的臨床表現。黏膜型是最常見的類型，主要表現為非特異性腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、出血、貧血、低蛋白、吸收不良和體重減輕，本組中黏膜型也最為多見。肌層型是較常見的類型，多出現消化道壁增厚、幽門或腸梗阻癥狀，胃、十二指腸常受累，本組3例。漿膜型是最罕見的類型，富含嗜酸性粒細胞的炎癥浸潤滲透至漿膜，出現嗜酸性粒細胞性腹水，可伴有嗜酸性粒細胞性胸腔積液，通常應用類固醇治療有良好的反應[6]，本組的2例腹水患者在靜脈應用激素治療7天后復查腹腔彩超未見異常。

雖然現在仍無EGE明確的診斷標準，但是外周血嗜酸性粒細胞增多是常見表現[7]。本組76.2%的患者外周血EOS異常升高，經治療后有所下降，因此在診療過程中應關注EOS值的變化，即使EOS值處于正常范圍內，也不可排除EGE。其他非特異性指標如CRP、ESR、IgE等也對診療起到提示作用，可疑EGE時應盡早完善內鏡檢查。腹部影像學檢查結果缺乏特異性，但可一定程度上評估病變的部位、范圍、程度及并發癥，為內鏡檢查及組織活檢定位提供參考，有助于鑒別診斷及分型。

EGE內鏡表現無特異性，常表現為黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、結節樣改變等。通過內鏡活檢對EOS浸潤進行組織學分析至關重要，但由于本病黏膜受累呈局灶性分布，病理檢查結果可能出現未見大量EOS浸潤的情況，因此需要多部位多點活檢且深度足夠，甚至多次行內鏡操作方可診斷[8]。本組有3例患者在重復行內鏡檢查后明確臨床診斷。目前普遍主張采用6點或8點活檢以有效提高診斷率，本組平均活檢8.7塊。并且內鏡活檢通常無法檢測到肌層或漿膜中浸潤的EOS，在這種情況下可能需要全層活檢或外科手術[9]。對于本組共5例(23.8%)肌層型或漿膜型患者的診斷均結合臨床表現及檢驗、檢查結果。EGE可發生在消化道的任何地方，好發部位是遠端胃竇和近端小腸，在本組患者中十二指腸檢出率較高。隨著內鏡的普及，該病可早期診斷，及時治療，減少疾病進展。

本病易被誤診，其可能的原因有：①EGE為消化系統少見病，臨床醫師對該疾病的認識不足，黏膜型EGE多表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，這與一般胃腸炎等消化道疾病的臨床表現相近，以梗阻癥狀為主要表現的肌層型EGE與一些胃腸道惡性腫瘤的臨床表現類似，而可出現腹水的漿膜型EGE則需與結核桿菌腹腔感染注意鑒別；②醫師未關注到外周血EOS升高對該疾病診斷的臨床意義，另外嗜酸性粒細胞性增多癥(HES)作為一種病因未明的全身性疾病也可累及胃腸道，有時兩者很難區分；③內鏡活檢不普遍或未經多點多部位活檢，在可疑情況下內鏡醫師可于EGE好發部位即胃竇和十二指腸多行活檢或重復內鏡檢查以提高確診率，病理醫師需注意組織的EOS浸潤。

對于EGE的治療主要包括飲食、藥物、手術治療[5-6,10]，有自發緩解的可能。首先避免特定的過敏原，回避確定或易發生過敏的食物、藥物或環境等。藥物治療以糖皮質激素為主，此為一線用藥，可在快速緩解臨床癥狀后逐步減少劑量直至停藥，但一些激素依賴的患者可能需要長期低劑量維持治療或周期大劑量應用。部分患者易復發，再次應用激素大多有效，本組8例復發患者給予口服激素后均癥狀緩解。還可根據具體臨床表現考慮其他藥物治療，如免疫抑制劑、生物制劑、肥大細胞穩定劑、白三烯受體拮抗劑、組胺受體拮抗劑等，但其療效及安全性仍待考證。對于因該疾病引起的腸壁增厚、管腔變窄而導致梗阻的肌層型EGE患者，或是合并消化道穿孔的EGE患者，可以考慮進行手術治療。另外，表皮免疫治療也是未來可發展的一條新的方向[11]。

因EGE發病率低，且臨床及內鏡表現缺乏特異性，診斷較為困難，此時內鏡下活檢顯得尤為重要。雖然激素作為治療EGE的主要藥物療效顯著，但反復、長期應用后出現的副作用不容忽視。未來仍需開展更多大樣本量的研究以不斷提高對該病的認識，制定規范的診療指南。