超聲診斷附睪內肉芽腫性炎1例并文獻復習

肖冰冰，趙怡璇，王 洋，呂冬梅

(1.吉林大學第二醫院 超聲醫學科，吉林 長春130041；2.吉林大學中日聯誼醫院 超聲科)

1 臨床資料

患者，男，68歲，3月余前右側陰囊腫大，附睪區可觸及一黃豆大小腫物，近1個月來逐漸增大至蠶豆大小，行走及觸摸時輕微疼痛感，腫物活動性好?；颊邿o尿頻、尿急、尿痛、血尿、血精子。為求進一步治療，于吉林大學第二醫院就診?；颊叻裾J肝炎、結核病史，有糖尿病史18年，血糖控制欠佳。外科檢查：雙側附睪不等大，右側附睪可觸及一硬結，大小約3 cm×2 cm，伴觸痛，可推動。臨床診斷：右側附睪占位。行陰囊超聲檢查見：右側精索區回聲增強，形態飽滿，范圍約4.7 cm×1.7 cm×2.9 cm，其內部可見迂曲走行的管狀低至無回聲區，該回聲與附睪關系密切；CDFI示該高回聲血流信號稍豐富。右側陰囊壁較對側增厚，厚約0.4 cm。右側陰囊內可見前后徑2.0 cm的液性暗區。超聲提示：右側附睪區體積飽滿伴回聲異常，考慮良性病變(圖1)；右側陰囊壁增厚；右側睪丸鞘膜腔積液(圖2)。后因患者自身原因轉至外院手術治療。手術及病理：患者全麻后切開陰囊壁，術中發現腫物位于右側精索區，行右側附睪及精索切除術。術后病理檢查：附睪大小3 cm×3 cm×2 cm，切面見灰白不規則形腫物，大小3 cm×2 cm×2 cm，質韌，與周圍邊界不清。鏡檢：肉芽腫性炎伴灶狀壞死，可見多核巨細胞反應，局灶呈明顯小血管炎改變，抗酸染色陰性(圖3)。病理診斷：附睪內肉芽腫性炎。

圖2 患側鞘膜腔積液圖像

圖3 附睪內肉芽腫性炎病理組織切片(×40)

2 討論

肉芽腫性炎是一種以肉芽腫形成為主要特征的慢性增生性炎癥。一般患者表現為體表包塊，包塊肉眼可見或觸診捫及，質地稍硬，活動度稍差，患者多無明顯癥狀，少數可有壓痛[1]。由于其組織學和形態學的復雜多樣性，臨床上常常被誤診。肉芽腫鏡下是一種以巨噬細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞為核心，淋巴細胞以及少或大量成纖維細胞為冠的炎癥浸潤[2]。其致病因素較多，多由細菌、真菌、異物感染等引起[3]。如結核病、麻風病、類風濕性關節炎等疾病均可表現為肉芽腫性炎。

肉芽腫性炎可發生于身體各個部位，若未能及時診斷治療導致反復發作，可使組織器官嚴重損傷、壞死或廣泛纖維化[4]。本例病變發生部位為附睪，比較少見，臨床上多見于40歲以上中老年男性。患者多因陰囊墜脹感，偶觸及結節就診。創傷、尿路感染逆行擴散、精子外滲等均可能是造成本病的病因。有學者[5]認為無感染史而獲病者為特發性，可能與自身免疫有關。本例患者無感染史，病理鏡下無精子成分，因此本病例可能為特發性肉芽腫性炎。

超聲是附睪病變診斷的主要檢查手段[6]。CT和MRI雖然可對病灶范圍、密度大小、信號高低、以及與周圍組織毗鄰關系進行清楚顯示，但缺乏特異性，且價格高昂、操作不便。高頻超聲對陰囊內腫塊的定位有很高的敏感性，能夠準確判斷陰囊內病變位置[7]，對腫塊的形態、大小、內部血流情況以及與周圍組織的關系的描述更加準確，且在區分實性或炎性包塊方面更有優勢。典型附睪的肉芽腫性炎超聲表現一般為彌漫性低回聲，并周圍組織腫脹，回聲增強，陰囊壁增厚。張揚等[8]對非特異性肉芽腫性睪丸炎進行了超聲造影，結果顯示未見造影劑進入病灶，即肉芽腫性炎為乏血供特征。同時超聲檢查合并細針穿刺細胞學有助于附睪結節良惡性鑒別，對臨床醫生手術方案制定也可提供依據[9]。

本例患者聲像圖表現為病灶與附睪關系密切，周圍軟組織腫脹，回聲增強，但病灶卻表現為精索區的高回聲團塊，與典型常規肉芽腫性炎不符。因此不同病因而形成的肉芽腫，由于其病理過程不同，所表現出來的聲像圖也有所不同，如精子性肉芽腫和結核性肉芽腫。精子性肉芽腫于1949年首次被科學家Friedman描述[10]，是一種對滲漏精子的慢性炎癥反應。一般發生在輸精管手術或外傷性梗阻后，附睪管上皮損傷或導管壓力增加，致使精子外滲，中性粒細胞最先涌入，然后被組織細胞和多核巨細胞取代吞噬滲漏的精子，形成肉芽腫[11]。據報道，精子性肉芽腫在輸精管切除術后的男性中占40%，但在普通人群中僅占2.5%。常發生于附睪、精索，睪丸內少見。不同時期的精子性肉芽腫在不同病理進程中的超聲表現不同，早期：肉眼觀結節無包膜，界限尚清，鏡下觀中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，大量滲出的精子碎片，以及少量纖維細胞及上皮細胞增生，故早期精子性肉芽腫呈均勻低回聲，病灶內部及周邊血流信號較豐富；中期：肉眼觀多為無包膜分葉結節狀，鏡下觀精子碎片及炎細胞較早期減少，分布于間質，上皮樣細胞增生增多形成結節，纖維組織細胞增生也較早期明顯，可見部分附睪管略擴張，或管壁纖維化，故中期精子性肉芽腫呈不均勻的中等回聲；后期：鏡下觀僅可見極少量炎細胞及精子，纖維組織大量增生，大量管壁增厚伴纖維化，肉芽組織甚至被纖維組織代替，形成玻璃樣變的纖維性結節，故晚期精子性肉芽腫病灶呈高回聲，由于充血較早中期減少，所以血流信號減少甚至消失。另有特殊類型精子性肉芽腫，其鏡下觀為擴張的附睪管斷面，內可有精子及壞死組織小灶鈣化，故該類型聲像圖表現為篩竇樣無回聲。附睪結核是男性生殖系統結核的好發部位，一般由肺、腸、泌尿系統結核傳播而來。該病好發于青壯年，起病隱匿，多無明確結核病史，有嚴重的潛伏性，早期不易察覺，在晚期才出現癥狀，導致診斷延遲，從而造成泌尿生殖器官破壞，影響生育，甚至有以腎功能衰竭為初始臨床表現的患者報告。所以早期診斷此病尤為重要。結核的播散可通過血行、尿液、淋巴或感染的原發灶直接播散。結核由后尿道逆行感染，病灶多發生于附睪尾，若由血行感染，則多發于附睪頭[12]。大部分病灶為局灶性結節性病變，多位于附睪尾，其他型病灶包括雙極型(累及附睪頭和尾、不累及體部)，或彌漫性增大型。由于其病理變化包括炎性水腫、肉芽腫、干酪樣病變和纖維化的混合，所以大多數病例的聲像圖表現為回聲不均勻。結核性肉芽腫可表現為低回聲，高回聲或混合回聲，部分可伴鈣化。彩色多普勒血流經學者研究認為，因結核病灶干酪樣壞死及鈣化形成，血管組織結構破壞，病灶內血流信號減少[13]。病變嚴重者可累及睪丸、輸精管、陰囊壁，甚至形成陰囊壁冷膿腫[14]。膿腫表現為不規則無回聲區、蜂窩樣分隔且無血流信號。當病變累及輸精管時，輸精管增粗明顯，表現為條索狀低回聲或大量微小低回聲結節(“粟粒樣”)。當病變侵犯睪丸時，病變呈不均質低回聲，表現為睪丸內單個或多個結節。孤立性睪丸結核極其罕見，在這種情況下，需要排除原發性睪丸惡性腫瘤可能[15]。

肉芽腫性附睪炎由于臨床癥狀輕且不典型，術前診斷困難，當伴有鞘膜積液，附睪病變較小或較大或與周圍組織分界不清時，臨床上觸診很容易與附睪腫物相混淆。附睪的腫瘤少見，文獻報道其約占男性生殖系腫瘤的2.15%，比睪丸腫瘤發生率低約10倍[16]。大部分是良性腫瘤，如腺瘤樣瘤(最常見的良性腫瘤)、平滑肌瘤、乳頭狀囊腺瘤。罕見惡性病變，包括腺癌、橫紋肌肉瘤和轉移(如淋巴瘤)。通常良性腫物顯示為附睪局部的實性占位，一般為單側孤立性，多為圓形且表面光滑，與周圍組織界限清晰[17]，多不引起陰囊精索等改變。聲像圖多為高回聲或等回聲，少數為低回聲。彩色多普勒良性附睪腫瘤血流信號會稍增多。若為附睪惡性腫瘤，通常呈浸潤性生長，可伴有周圍組織受累，如精索可表現為增粗呈串珠樣，彩色多普勒血流信號會顯著增加，且同時可存在腹膜后或腹股溝區淋巴結轉移。

目前附睪肉芽腫性炎行單純病變切除術即可痊愈。手術過程中盡量保留睪丸、附件等組織[18]。若患者有輸精管手術或外傷史，術前診斷傾向于精子性肉芽腫，則可嘗試保守治療。經外國學者實驗證實[19]，睪酮有助于維持附睪管上皮結構的完整性，并改善炎癥相關病理，可以減少精子性肉芽腫相關病理的炎癥反應和并發癥。若術前或術中均無法判斷其性質，則應完整切除腫物，并立刻行病理檢查明確性質。

雖然附睪肉芽腫性炎的確診仍需要借助病理學檢查，但行陰囊超聲檢查，分析聲像圖特征并結合臨床癥狀，非常有助于提高附睪占位性病變的診斷及鑒別診斷。