基于經筋理論恢刺肌筋膜觸發點對髕股關節疼痛綜合征的臨床觀察

王任勝，羅光會，王 瑩

（山東省泰山醫院，山東 泰安 271000）

髕股關節疼痛綜合征（PFPS）是指膝前區髕后或彌漫性膝周疼痛，常在下蹲、上樓梯、長久坐位等負重屈膝活動時加重，常見于跑步、爬山等愛好運動人群。PFPS 是一種常見的運動系統疾病，占膝關節運動損傷25%～40.5%[1],相比男性，女性發病率更高[2]。目前認為其發病與下肢肌力下降、肌群功能不協調、髕骨運行軌跡失常、下肢柔韌性下降以及心理等因素有關[3]。髕股關節疼痛綜合征屬中醫學“膝痹”“筋痹”范疇，病位在筋。經筋有約束骨骼，活動關節的作用，當外邪等致病因素導致氣血運行不暢，經筋拘攣，則引發筋病。恢刺源于《靈樞·官針篇》，以其特殊刺法，善治筋病，“恢筋急，以治筋痹也”，但“直刺傍之，舉之前后”，對具體進針點未給予明確說明。目前基于現代解剖學的肌筋膜學說在軟組織疼痛治療中應用廣泛，通過對肌筋膜觸發點的去粘連和去活化機制以達到治療的目的[4]，但以恢刺手法刺激觸發點的研究尚不多見。故本研究基于中醫傳統經筋理論，結合現代肌筋膜學說，探究恢刺肌筋膜觸發點對髕股關節疼痛綜合征的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均來自山東省泰山醫院康復中心2020 年～2021 年就診患者，按照就診順序采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標準 參考《髕股關節疾病的診斷與治療》[5]中關于PFPS 的診斷標準:①膝前、髕后或髕周局限性或彌漫性疼痛≥2 個月；②下蹲、上下樓梯、跪位、跑、跳躍、長期站立項目中，至少有兩項可誘發疼痛；③近3 周的VAS 評分≥3 分；④髕股關節CT 或軸位X 線示髕股關節輕度外傾或外移、髕股關節外側間隙小于內側間隙。

1.3 納入標準①年齡18-40 歲；②病程在6-12 月內；③未服用非甾體類消炎鎮痛等藥物治療；④患者及家屬自愿參加，知情同意，能夠配合評估及治療。

1.4 排除標準①影像學檢查骨關節炎、半月板損傷、韌帶損傷、外科術后等明顯結構性損傷；②風濕免疫類疾病；③不能堅持本治療方案或接受其他治療方法者；④伴嚴重心腦、消化、腫瘤等疾病者；⑤暈針者。

1.5 治療方法 兩組均以運動療法為基礎治療，在治療師的指導下進行肌力訓練和關節活動度訓練。肌力訓練包括伸膝、髖外展、髖后伸，每組10個，每次4-5 組，組間休息1min；關節活動度訓練包括上下推動髕骨、股四頭肌牽伸訓練。每周治療3次，連續訓練4周。

1.5.1 觀察組 采用恢刺肌筋膜觸發點治療。恢刺取穴：以肌筋膜觸發點為進針點，多在股四頭肌外側頭、內側頭、股直肌肌腹，按壓局部有疼痛，條索、硬結，可引起髕周牽扯痛處進行標記。局部75%酒精常規皮膚消毒，以華佗牌0.25×40mm 一次性針灸針直刺進針，得氣后退至淺層，再向各方向斜刺，行提插手法，以局部產生明顯酸脹、出現肌肉痙攣跳動為度，針刺過程中給予膝關節被動屈伸活動。留針30 分鐘，每周治療5次，連續治療4周。

1.5.2 對照組 采用常規針刺治療。取穴：患側下肢梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻[6]，皮膚消毒后行常規針刺操作，得氣后平補平瀉針法，留針30分鐘，每周治療5次，連續治療4周。

1.6 觀察指標①視覺模擬評分（VAS）：評定兩組治療前后膝關節疼痛情況，0-10 分，0 分為無痛，隨分數增高疼痛程度加重，患者根據疼痛感受確定分數。②膝關節主動屈膝關節活動度（AROM）：患者俯臥位，量角器軸心置于股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂隨脛骨縱軸轉動，測量主動屈膝時最大活動角度。③Lysholm 評分：評價膝關節功能狀況，包括跛行、支撐、絞鎖、不穩定、腫脹、爬樓梯、下蹲、疼痛8個指標，分值0-100 分，得分越小，表示膝關節功能障礙越嚴重，分值越高，表明關節功能越好。④療效評價：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，根據膝關節疼痛癥狀和關節功能改善狀況，評價療效。臨床控制：膝關節疼痛等癥狀消失，關節功能與患病前一致，積分減少≥95%；顯效：膝關節疼痛等癥狀消失，關節活動不受限，積分減少≥70%；有效：膝關節疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，積分減少≥30%；無效：膝關節疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少＜30%。

1.7 統計方法 采用SPSS 28.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 兩組患者治療前VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組VAS 評分均降低（P＜0.05）；觀察組比對照組降低更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后膝關節主動屈膝活動度比較兩組患者治療前AROM 差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組AROM 較治療前均改善（P＜0.05）；觀察組比對照組提高更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后Lysholm 評分比較 兩組患者治療前Lysholm 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組Lysholm 評分較治療前均提高（P＜0.05），且觀察組比對照組提高更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS、AROM、Lysholm比較（± s，n=30）

表2 兩組治療前后VAS、AROM、Lysholm比較（± s，n=30）

注:與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組VAS干預前6.9±1.3 6.4±1.9干預后2.3±0.6①②4.2±1.4①AROM干預前121.75±1.53 120.17±1.15干預后132.73±1.32①②126.47±1.63①Lysholm干預前44.31±5.34 43.78±6.16干預后76.52±5.62①②63.85±7.51①

2.4 兩組臨床療效對比 觀察組和對照組臨床總有效率分別為93.33%和76.67%，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3

表3 兩組臨床療效對比（f,P）

3 討論

在“健康中國”的政策引導下，運動成了時尚的健身方式，但因為運動方式選擇不當、運動強度把握不準等因素，導致了越來越多的運動損傷相關疾病。髕股關節疼痛綜合征在此類疾病中較為常見，發病率約為23%[8]。因為目前尚缺乏切實有效的治療手段，藥物治療僅可暫時緩解疼痛，多數患者膝前區疼痛癥狀會延續多年，甚至發展為髕股關節炎，最終需要手術治療，給患者造成了嚴重的運動障礙和心理負擔。目前普遍認為，PFPS 是由下肢肌肉功能障礙、關節結構異常、心理等多因素，使膝關節周圍軟組織張力異常、超負荷損傷，以致髕股關節局部壓力增大。另外，髖、踝關節的異常運動同樣可能導致膝關節產生補償性運動，造成下肢生物力線不齊，進而使髕骨在股骨髁間運動軌跡發生代償性偏移，髕股異常位置關系導致了關節內壓力增大[9]。治療干預方案主要包括靶向運動、貼扎技術、關節支具、矯形器、運動姿勢再訓練等，通過改善肌肉功能協調性和關節內壓力來減輕疼痛和改善功能。

髕股關節疼痛綜合征在中醫學中未提及病名，從癥狀、病因可以歸屬“膝痹”“筋痹”范疇。十二經筋是經絡的外周部分，以規律走行聚集散落在筋肉關節處，連四肢百骸，主束骨而利關節。經筋在經氣的調節下約束骨骼，聯絡關節，是中醫整體觀的表現，筋骨協同則關節正常活動。經筋循行在關節和肌肉豐厚處聚合、連接，在腕、肘、肩、膝、股等處結、聚，稱為經筋結點[10]。肝腎不足，氣血虧虛，感受風寒濕三邪，經筋失于氣血濡養，筋骨失衡則致筋痹，表現為筋攣節痛，關節屈伸不利。“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經”，故治療經筋病重在解結，以放松加于“大經”上的“橫絡”。陳彥飛等[11]認為治筋可達骨，強骨需柔筋，治療上推崇筋骨并重，方可治病求本。膝為筋之府，經過膝關節的經筋多達六條，足陽明經筋“邪外加于輔骨，上結于膝外廉，直上結于髀樞”“其直者，上循骭，結于膝”，根據PFPS的疼痛部位和經筋的循行路線，確定足陽明經筋為治療部位，即大腿前側、內側、外側，相當于股四頭肌解剖部位。恢刺首見于《靈樞·官針》，十二節刺法之一，為治筋之法，善于解結。“直刺傍之，舉之前后”，相比普通針刺具有針刺范圍廣、刺激量大的特點，起到舒緩拘攣、疏通經脈氣血的作用，“調氣血，榮經筋”，以達到恢復關節活動的目的。

現代研究表明，肌肉功能失調時會持續性收縮，導致乙酰膽堿在終板接頭處濃度升高，攣縮肌束形成可以觸摸到的緊張帶、結節，而結節上的高敏小點，即為肌筋膜觸發點（MTrPs）[12]。壓迫、刺激MTrPs 常會導致局部疼痛或遠端牽扯痛，并伴隨肌肉抽搐反應。通過針刺、手法等形式滅活肌筋膜觸發點[13]，在軟組織損傷疼痛方面已經取得了良好的療效。恢刺相比常規針刺刺激強度更大，針感強烈，可誘發脊髓反射，調控脊髓運動神經元活性，改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區，使緊張的張力帶放松[14]。刺激肌筋膜觸發點可明顯降低乙酰膽堿在終板接頭處濃度[15]，從而達到鎮痛目的。PFPS 患者髖膝局部肌肉功能失調，在大腿側形成肌束緊張帶，存在活化的肌筋膜觸發點，通過恢刺刺激MTrPs 使失調的肌肉產生反射性跳動，以松解緊張的拉力帶，降低終板接頭處乙酰膽堿濃度，使關節生物力學重新恢復平衡狀態，從而滅活MTrPs[16]，起到事半功倍的治療效果。研究結果顯示，治療后兩組患者VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），膝關節AROM、Lysholm 評分均較治療前升高（P＜0.05）。并且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）,說明常規針刺和恢刺肌筋膜觸發點對PFPS 患者疼痛癥狀和膝關節功能均有積極作用，但恢刺肌筋膜觸發點療效優于常規針刺。故本研究以恢刺針法刺激肌筋膜觸發點，結合傳統刺法和現代解剖的優勢，在筋調筋，以治筋之針法刺激定位更為明確的肌筋膜觸發點，松解滅活觸發點，以達到緩解疼痛、恢復關節功能的療效，為髕股關節疼痛綜合征的進一步探索研究提供參考。