上腹部手術后行腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石臨床觀察

單昆昆,陳旭光,張曼,于瀚翔,溫軍業,江建軍

膽總管結石(common bile duct stones，CBDS)是臨床常見的膽道疾病之一，占膽石癥的10%～15%，若未得到及時診治，可引起梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等一系列并發癥[1-3]。手術是治療CBDS的主要手段，目前主要有以下3種方式：傳統的開腹膽總管探查(open common bile duct exploration，OCBDE)取石術、內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合十二指腸乳頭括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy，EST)+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[3-6]。近年來，LCBDE由于可保留Oddi括約肌的功能，避免EST術后出血、胰腺炎等嚴重并發癥[3, 4, 7-10]，受到更多臨床醫生的青睞。事實上，既往上腹部手術史曾是腹腔鏡肝膽胰手術的禁忌證[11]，這與術中可能出現的粘連致解剖不清、術中出血、臟器損害有關。隨著腔鏡技術和器械的不斷發展，這種現狀得以改變，其已不再是行腹腔鏡手術的絕對禁忌證。但迄今為止，LCBDE在有上腹部手術史的膽總管結石患者中的研究仍較少，其可行性和安全性有待進一步探討。因此，筆者回顧性分析近年來行LCBDE的60例膽總管結石患者臨床資料，旨在評估上腹部手術后行LCBDE治療膽總管結石患者的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年3月河北省人民醫院肝膽外科收治的行LCBDE的膽總管結石患者60例的臨床資料。根據既往有無上腹部手術史分為有上腹部手術史患者25例(A組)和無上腹部手術史35例(B組)。A組男14例，女11例，年齡51～83(67.1±8.9)歲；膽總管直徑10～15(12.7±1.5)mm；既往手術史：1次手術21例(其中LC 6例，開腹膽囊切除術6例，LCBDE+LC 5例， OCBDE+開腹膽囊切除術3例，脾切除術1例)，≥2次手術4例(OCBDE+OC后行切口疝修補術2例， LC后行LCBDE 1例，先行開腹膽囊切除術再行OCBDE最后再次行OCBDE 1例)；距上次手術間隔時間中位數為6年(19個月～40年)。B組男11例，女24例，年齡19～81(55.3±15.1)歲；膽總管直徑10～15(12.4±1.4)mm。2組在性別、體質量指數(BMI)、膽總管結石數目、肝功能分級、黃疸例數、術前膽總管直徑、美國麻醉醫生協會(ASA)評分、術前合并癥方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，A組患者年齡大于B組，術前合并膽囊結石例數少于B組(P<0.01)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準[(2018)科研倫審67號]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 A組和B組膽總管結石患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of patients with choledocholithiasis between group A and group B

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)影像學檢查可見膽總管高密度影提示膽總管結石，且膽總管直徑≥10 mm；(2)所有患者均行LCBDE;(3)術前肝功能Child-Pugh分級A級或B級;(4)無需膽道成形術或膽腸吻合術。排除標準：(1)嚴重的心、肺功能不全或其他基礎疾病，不能耐受手術；(2)合并急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎；(3)肝功能Child-Pugh分級C級；(4)膽總管直徑<10 mm；(5)既往中下腹部手術史患者。

1.3 手術方法 術前準備剖腹器械，隨時做好中轉開腹。全麻后所有患者取仰臥，反Trendelenburg位(頭高、足低，左傾臥位)，碘伏消毒手術區，鋪無菌手術巾單。A組患者根據既往手術次數、手術復雜程度、原手術切口位置在距原切口≥3 cm處的臍周選擇Veress技術(盲穿法)或Hasson技術(開放法)建立氣腹。B組患者均采用Veress技術建立氣腹。氣腹壓維持在14 mmHg。建立人工氣腹完成后，先評估腹部粘連情況，然后在腹腔鏡直視下于右腹部插入第二個5 mm Trocar，用超聲刀松解另外2個戳卡預放點下的粘連，然后安全地插入另外2個戳卡。同時對靠近腹壁的粘連進行剝離。A組既往行膽囊切除的患者，沿肝下緣、膽囊床間的粘連疏松帶逐步向肝門部深層分離，在此過程中要避免損傷橫結腸、十二指腸球部，暴露并從右向左解剖肝十二指腸韌帶，逐步顯露膽總管前壁，行膽管穿刺進一步確定膽總管，無誤后縱行切開膽總管，吸引膽汁，必要時取膽汁細菌培養及藥敏試驗。其他不影響手術操作的粘連不予處理。A、B組膽囊未切除的患者，先游離出膽囊、膽囊管，并通過調整牽拉膽囊的方向，更好地顯露膽總管。進膽道鏡探查，經膽道鏡網籃取出結石(取石困難者行液電碎石)。再次膽道鏡探查膽總管下段及十二指腸乳頭開閉情況，肝總管、左右肝管有無擴張、狹窄及結石。根據膽總管的直徑置入相應管徑的T管，用3-0可吸收縫線8字縫合膽總管前壁切開處，觀察膽管縫合處有無滲漏，最后膽囊肝床電凝止血。依術中膽總管情況也可考慮一期縫合膽總管。常規于文氏孔放置腹腔引流管1根。所有術中放置T管患者均于術后6～8周行T管造影及膽道鏡檢查，無結石殘余拔除T管，若有結石殘余，經T管竇道行膽道鏡取石。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 圍手術期指標：包括手術方式、手術時間、術中出血量、術中鄰近臟器損傷情況、中轉開腹、腹腔引流時間、術后第1天疼痛評分、術后首次排氣時間、術后住院時間、殘余結石例數、住院病死率等。

1.4.2 肝功能指標檢測：術前、術后3 d檢測2組患者血清總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷酰轉肽酶(GGT)水平變化。采用重氮鹽法檢測TBil、DBil，乳酸脫氫酶法檢測ALT，MDH法檢測AST，速率法檢測GGT。

1.4.3 血清炎性因子檢測：術前、術后3 d 檢測2組患者血清WBC、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)。使用Sysmex XN-300全自動血液分析儀采用流式細胞計數法檢測WBC；使用PA-990特定蛋白分析儀采用免疫速率散射比濁法檢測CRP；使用循環增強熒光分析儀采用循環增強免疫熒光法檢測PCT。

1.4.4 術后并發癥情況：記錄膽瘺、腹腔出血、低蛋白血癥、電解質紊亂、肺部感染、胸腔積液、術后腸梗阻等術后并發癥。

1.4.5 隨訪情況:所有患者術后接受1～18個月的隨訪，比較2組患者術后結石復發、膽總管狹窄、腹痛、黃疸、發熱等情況。

2 結 果

2.1 2組患者圍手術期指標比較 2組患者均無結石殘余、術中鄰近臟器損傷和住院死亡病例。A組在手術時間、術中出血量方面均高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組在膽總管處理方式、中轉開腹例數、腹腔引流時間、術后第1天疼痛評分、術后首次排氣時間、術后住院時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組和B組膽總管結石患者圍手術期指標比較Tab.2 Perioperative indexes of patients with common bile duct stones between group A and group B

2.2 2組患者手術前后肝功能比較 A組術后3 d血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者術后3 d血清TBil、DBil水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術后3 d血清ALT、AST、GGT水平較術前均有所降低，差異有統計學意義(P<0.01)。2組術后3 d 血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 A組和B組膽總管結石患者手術前后肝功能比較 [M(Q1,Q3)]Tab.3 Comparison of liver function before and after surgery in patients with common bile duct stones in group A and group B

2.3 2組患者手術前后血清炎性因子比較 2組術后3 d血清WBC、CRP、PCT水平較術前均升高(P<0.05)，且A組高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 A組和B組膽總管結石患者手術前后血清炎性因子比較Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors in patients with common bile duct stones in group A and group B before and after surgery

2.4 2組患者術后并發癥與隨訪資料比較 2組患者術后均無胰腺炎、腹腔感染、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥發生。A組患者術后并發癥總發生率為40.0%，高于B組的22.9%，但差異無統計學意義(χ2=2.041，P=0.153)，見表4。所有患者術后均接受1～18個月的隨訪，B組患者于術后2個月出現結石復發1例，經ERCP取石術后好轉。

3 討 論

在現代內鏡及腹腔鏡出現之前，膽總管結石傳統的外科治療方式主要是OCBDE。自1968年ERCP問世以來，尤其是1974年EST的應用，ERCP才逐步取代OCBDE成為治療膽總管結石的重要手段[12-13]。大多數CBDS患者均可通過EST達到治愈的目的。對于那些有結石殘留或復發且對以往手術中未放置T管的患者而言，EST也是首選的手術方式。然而，EST手術也有其禁忌證，包括凝血功能障礙、結石直徑過大、十二指腸球部乳頭處憩室等[14-15]。直到1991年，用于治療膽總管結石LCBDE的出現，標志著傳統開腹手術走向微創化，為有EST手術禁忌證或EST治療失敗的患者帶來了福音，且因其保留了Oddi括約肌的功能，避免EST術后出血、胰腺炎等嚴重并發癥[3-4,7-10]，受到世界各地臨床醫生的青睞。事實上，既往上腹部手術史曾一直被認為是腹腔鏡肝膽胰手術的禁忌證[11]，這與術中可能出現的粘連致解剖不清、術中出血、臟器損害有關。然而，隨著腔鏡技術和器械的不斷改進和發展，上腹部手術史不再是行LCBDE的絕對禁忌證。但迄今為止，相關研究報道仍較少。本研究納入25例既往接受過上腹部手術的患者，包括LC、OCBDE、脾切除術等，其中16%的患者接受過多次手術。本研究結果顯示，2組患者在中轉開腹比例、術后首次排便時間、術后住院時間等方面比較差異無統計學意義。與B組相比，A組患者手術時間較長、術中出血量較大，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與A組患者術中粘連松解的需求增加有關。同時本研究發現，A組患者年齡大于B組(P<0.05)，住院患者年齡可能與既往行手術的風險存在一定的關系。2組手術前后肝功能指標比較差異無統計學意義，但B組患者術后血清ALT、AST、GGT水平較術前均有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)。考慮與隨著年齡增長，肝臟的再生力及體積大小的改變引起肝臟的實質細胞減少有關[16-17]。而在炎性因子方面，2組術后3 d WBC、CRP、PCT水平均較術前升高，且A組高于B組，這可能與A組手術時間較長、手術應激反應強有關。

表5 A組和B組膽總管結石患者術后并發癥情況比較 [例(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications in patients with choledocholithiasis between group A and group B

如何安全地建立人工氣腹是行上腹部手術后行LCBDE治療膽總管結石首要的問題，目前常用的方法主要有3種：經典的Veress(盲穿法)、Hasson(開放法)和Trocar套管直接穿刺。因既往有腹部手術史的大多數患者會出現腹腔粘連，Li等[18]主張若上次手術瘢痕距臍>3 cm，采用Veress法，反之行Hasson法。目前，筆者團隊在建立第一穿刺點時遵循的原則：盡可能遠離原手術切口，在保證距原切口≥3 cm的前提下，于臍周做一個10 mm的弧形穿刺孔行Veress法穿刺；對于經過多次手術、復雜手術或原切口經臍的患者，一般采用Hasson法穿刺。一旦建立人工氣腹，即評估腹部粘連情況，在腹腔鏡直視下于右腹部插入第2個5 mm Trocar，用超聲刀松解另外2個戳卡預放點下的粘連，然后安全地插入另外2個戳卡。同時對靠近腹壁的粘連進行剝離。本研究中未出現與進入腹腔相關的并發癥。安全建立氣腹后，如何松解手術區域的粘連是保證手術成功的關鍵。研究表明，腹部手術后有70%～90%的患者會出現腹腔粘連[19]。本研究中，A組有21例患者(84.0%)術中可見手術區域不同程度的粘連，與上述文獻報道一致[19]。同時發現既往手術次數多、手術間隔時間<2年的患者易出現更嚴重的粘連。為避免熱損傷，通常采用超聲刀分離粘連。對于膽囊未切除的患者，先分離膽囊前后三角，確定膽囊管，進而顯露膽總管。而B組術前合并膽囊結石例數多于A組(P<0.01)，這可能與A組18例(72.0%)患者既往行膽囊切除有關，因此對于那些膽囊切除的患者，通常沿右肝下緣松解粘連，仔細剝離肝圓韌帶右側至肝十二指腸韌帶的粘連，充分暴露十二指腸上段膽總管前壁，通過膽管穿刺進一步明確膽總管。

結石清除率是評價LCBDE治療膽總管結石療效的一項重要指標。在臨床工作中，可以采用多種方法提高結石清除率。膽道鏡的使用可清楚地觀察到膽總管、肝總管及左右肝管情況，為術中取石提供便利。對于單發小結石，可通過腔鏡抓鉗快速取出；膽總管下端結石，在膽道鏡直視下使用腹腔鏡取石網籃更為有效；而對于那些直徑較大的結石，液電碎石技術顯得尤為重要。未經訓練的術者操作腹腔鏡和膽道鏡會增加并發癥和病死率，可能導致十二指腸穿孔或膽道出血[20-21]。本研究中，60例患者的手術均由經驗豐富的醫生實施，未出現上述并發癥，2組患者結石清除率均為100%。

LCBDE術后放置T管引流還是一期縫合，目前國內外仍有爭議。Zhu等[22]一項Meta分析表明，與T管引流相比，一期縫合在術后并發癥及結石復發情況方面比較差異無統計學意義，且具有縮短住院時間、患者不需長期帶管等優勢。而T管引流優勢在于不僅能引流淤積膽汁，一定程度上降低膽漏發生率，同時也為術后評估和使用膽道鏡再次取石提供便利。A組有25例(100%)、B組有31例(88.57%)于術后放置T管引流。雖然T管引流會導致一些并發癥發生，如電解質紊亂、引流管部位疼痛、膽管逆行感染等[1,10,23-25]，但本研究2組患者在膽瘺發生情況、電解質紊亂、術后并發癥總發生率等方面比較差異無統計學意義，這可能與本研究僅納入60例患者且僅有4例于術中行一期縫合有關。膽漏作為LCBDE術后常見的并發癥。研究表明，膽總管直徑<8 mm和外科醫生經驗不足是膽漏發生的2個重要影響因素[10]。本研究納入病例中，膽總管直徑均≥10 mm且均由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生完成手術，這在一定程度上降低了膽漏的發生率。但A組仍有1例患者術后第7天發生膽漏，通過術中預留的腹腔引流管6 d后自愈，考慮與炎性消退T管周圍縫合出現縫隙及術后低蛋白狀態有關。

綜上所述，與無上腹部手術史患者比較，盡管既往有上腹部手術史的患者手術時間較長、術中出血量較大，但2組患者在結石清除率、中轉開腹例數、術后并發癥總發生率、結石復發情況等方面并無顯著差別。因此，上腹部手術后行LCBDE治療膽總管結石是安全有效的，這一過程的關鍵在于術中仔細分離粘連、清楚地顯露膽總管，通過膽管穿刺進一步明確膽總管，并由操作熟練、經驗豐富的醫生根據術中膽道鏡探查情況選擇合適的方法清除膽道結石。但由于本研究樣本量較少，為回顧性非隨機對照研究，仍需大規模、多中心的隨機對照試驗來進一步研究其臨床效果。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

單昆昆:篩選臨床病例，論文撰寫;陳旭光、張曼：進行統計學分析；于瀚翔:收集臨床病例，建立數據庫；溫軍業:提出研究思路，實施研究過程,論文審核;江建軍:實施研究過程，論文修改