中藥外洗治療肛門瘙癢癥用藥規律研究

任慧珍，張凱松，張淵博

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029

肛門瘙癢癥（pruritus ani，PA）指無原發皮膚損害而僅有瘙癢癥狀的一種局限性神經功能障礙性皮膚病，臨床表現為肛門陣發性或持續性瘙癢，輕者肛周皮膚未見明顯異常，重者伴有肛門皮膚皺褶增寬、色素沉著或皮膚增厚、抓撓引起的抓痕、苔蘚樣變，可蔓延到整個會陰，病情纏綿、易反復，影響患者生活質量。目前對PA尚無特效治療方法，西醫大多采用抗組胺藥物、亞甲藍局部封閉麻醉、肛周皮神經阻斷術等以減輕癥狀，臨床療效局限。中醫治療PA效果顯著，可提高患者生活質量，中藥外洗以其直達病所、療效確定、不良反應小等特點，成為PA的主要外治法。為探索中藥外洗治療PA的用藥規律，本研究采用數據挖掘方法對治療PA的中藥外洗方進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wangfang Data）、中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）建庫至2021年12月31日中藥外洗治療PA的文獻，以“肛門瘙癢癥”及“中藥外洗”“中藥熏洗”“中藥坐浴”為主題詞，其中CNKI 246 篇、Wangfang Data 690 篇、VIP 163 篇、CBM 292 篇。將所有文獻題錄導入Excel2020進行文獻整理。

1.2 納入標準

①研究對象符合《中醫肛腸科常見病診療指南》、《中醫肛腸病學》診斷標準，明確診斷為PA者；②中醫或中西醫結合治療PA的臨床觀察、隨機對照研究文獻；③治療方式涉及中藥外洗，文中有完整詳細的用藥記載；④結果表明中藥外洗方對PA有治療作用。

1.3 排除標準

①綜述、個案、動物實驗；②方劑藥物有缺漏；③重復發表或處方藥物完全重復者僅保留1篇，其余排除。

1.4 數據提取與規范

根據納入及排除標準對文獻進行篩選，最終得到文獻281篇，涉及外洗方236首。將全部處方錄入Excel2020，建立中藥外洗方數據庫。中藥名稱參照2020 年版《中華人民共和國藥典》進行規范，如“明礬”規范為“白礬”，“川椒”規范為“花椒”，“樸硝”規范為“芒硝”。參照2020年版《中華人民共和國藥典》歸納藥物性味、歸經，參照《中藥學》對藥物進行功效分類。

1.5 數據分析

1.5.1 外洗溫度、時間和藥物頻次分析

使用Excel2020數據透視表對236首外洗方中記載的外洗時間、溫度及藥物使用頻次、性味歸經和功效進行頻次統計。

1.5.2 關聯規則分析

采用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法對處方藥物構建關聯規則模型，從項集中挖掘出有意義的關聯。支持度表示藥對同時出現的概率，置信度表示前項出現時后項出現的概率。設置支持度≥20%、置信度≥80%，進行關聯規則分析。

1.5.3 系統聚類分析

采用SPSS 23.0的Pearson算法，對高頻藥物進行系統聚類分析，生成聚類分析樹狀圖，根據藥物親疏程度對其進行客觀歸類，形成藥對和藥組，藥物間的距離越短表明其聯系越緊密。

2 結果

2.1 頻次統計

2.1.1 外洗溫度、時間

281篇文獻中，115篇記載了外洗溫度，頻次最高為38～40 ℃。119篇文獻涉及外洗時間，頻次最高為15～20 min。見表1、表2。

表1 115首外洗方外洗溫度頻次分布

表2 119首外洗方外洗時間頻次分布

2.1.2 高頻藥物

236 首外洗方涉及中藥165 味，用藥頻次共計2 463次，使用頻次≥25的中藥22味（見表3），按頻次由高到低排序，前5位依次為苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、白鮮皮。

表3 236首治療PA外洗方高頻藥物（頻次≥25）

2.1.3 藥物性味歸經

對165 味中藥的性味歸經進行統計，藥性以寒、溫、平為主，藥味以苦、辛、甘為主，歸經以肝經、胃經、脾經為主，見圖1～圖3。

圖1 165味治療PA藥物藥性分布

圖2 165味治療PA藥物藥味分布

圖3 165味治療PA藥物歸經分布

2.1.4 藥物功效類別

165味中藥按功效類別可分為17類，使用最多的是清熱藥（34.43%），其次為解表藥（12.91%）、攻毒殺蟲止癢藥（11.81%）、利水滲濕藥（9.38%）、補虛藥（6.05%）。見表4。

表4 165味治療PA中藥功效類別

2.2 關聯規則分析結果

運用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法對236首治療PA 外洗方進行藥物關聯規則分析，設置支持度≥20%、置信度≥80%，得到二項關聯規則組合19條，三項關聯規則組合13條，見表5、表6。兩味藥同時使用頻次≥25的關聯規則網絡見圖4。

圖4 236首治療PA外洗方藥物關聯規則網絡（支持度個數≥25）

表5 236首治療PA外洗方藥物二項關聯規則（支持度≥20%，置信度≥80%）

表6 236首治療PA外洗方藥物三項關聯規則（支持度≥20%，置信度≥80%）

2.3 高頻藥物系統聚類分析

運用SPSS Statistics23.0測量區間的Pearson算法，將頻次≥10的前32味高頻中藥進行組間連接系統聚類法，結合相關中醫理論知識和聚類分析譜系圖選取截距為25，聚類組合有5類，樹狀圖見圖5，聚類結果見表7。

圖5 236首治療PA外洗方高頻中藥聚類分析樹狀圖（頻次≥10）

表7 236首治療PA外洗方藥物核心組合

3 討論

PA屬中醫學“風癢”“朐癢”“肛門癢”范疇。中醫學認為，PA不外乎內外二因，虛實兩端。外因主要是感受風、濕、熱邪及蟲毒騷擾等；內因主要為多食肥甘厚味，致脾失健運，阻滯中焦，化濕生熱，下迫肛門而瘙癢；或病久氣虛血虧，化燥生風。通過藥物功效頻次分析可見，中藥外洗治療PA常用藥物以清熱解毒藥（苦參、黃柏、白鮮皮）、祛風勝濕藥（防風、荊芥）、殺蟲止癢藥（蛇床子、白礬）為主，體現了中藥外洗治療PA以清熱解毒、祛風勝濕、殺蟲止癢為主的治法。臨床醫家對PA的外治法多以清熱解毒、祛風燥濕、殺蟲止癢為原則，本研究用藥分析結果與之相符。

本研究中藥外洗治療PA的溫度和時間頻次分析結果顯示，外洗溫度集中在38～40 ℃，外洗時間以15～20 min為主，但僅有不足50%的文獻詳細記載了外洗方使用規則。研究表明，中藥外洗時水溫過高會造成皮膚二次損害，外洗時間過長會造成濕熱浸漬，加重瘙癢。因此，重視外洗方使用規則對治療PA有重要作用。

本研究藥物分析結果顯示，用藥頻次居前10位的中藥為苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、白鮮皮、防風、白礬、花椒、百部、荊芥，分屬清熱燥濕、殺蟲止癢、祛風燥濕之品。其中苦參為清熱燥濕藥中頻次最高者，《本草正義》有“苦參，大苦大寒，退熱瀉降，蕩滌濕火……而苦參之苦愈甚，其燥尤烈，故能殺濕熱所生之蟲”。現代藥理研究表明，苦參主要成分苦參堿對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌及多種皮膚真菌均有抑制作用，苦參還可通過提高細胞內環磷酸腺苷阻止肥大細胞脫顆粒釋放組胺，從而抑制變態反應。殺蟲止癢藥中頻次最高者為蛇床子，《千金方》記載蛇床子可以豬脂調之外涂，治療疥癬瘙癢，是中醫皮膚科及婦科治療瘙癢的常用藥。現代研究表明，蛇床子主要成分蛇床子素可抑制皮膚癬菌、耐藥性金黃色葡萄球菌生長，還能殺滅陰道滴蟲。實驗研究表明，蛇床子活性成分R可明顯緩解由組胺誘導的小鼠抓撓行為，抑制組胺依賴性瘙癢。防風為祛風燥濕藥中頻次最高者，其辛溫發散，善祛風止癢，可治療多種皮膚病，尤以風邪所致的癮疹瘙癢為主。研究表明，防風水煎劑可增強皮膚血液循環，增加汗腺分泌，有微弱解熱作用，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌有較強的抑制作用。

藥物性味分析顯示，使用最多為苦寒之品，辛溫次之，體現了PA外洗方在配伍上辛開苦降、寒溫并用的用藥特點。苦能燥能泄，既可燥已生濕邪，又可泄已有熱邪；寒能化熱，苦寒之品共奏清熱燥濕之效，這與PA多責之于內外濕熱之邪相符，表明臨床上中藥外治PA秉承了“熱者寒之”的治療原則。辛能行、能散，可暢行氣血，更善入經絡，溫能通、能行，寒溫并用，可使寒而不凝，助透邪外出。有研究表明，苦寒之藥物透皮吸收率較小，辛溫之性味可助苦寒之品透皮吸收，從而加強外洗劑的作用。

本研究藥物歸經以肝經、胃經、脾經為主。肛門為肝經循行部位，“肝，足厥陰之脈……循股陰”（《靈樞·經脈》），明確了肝經循行經過肛門。唐容川也提出“肝主膈膜，下走血室……后連大腸，又外繞行肛門”，認為肝與肛門通過相連網膜中微血管實現臟腑氣血相通。肝主疏泄，脾胃主運化水谷，肝失疏泄，橫克脾土，脾胃失健，水濕痰飲阻滯而生濕熱，濕熱下注魄門、后陰而發瘙癢，濕邪纏綿難愈，久而形成PA。故PA外洗方用藥多從肝經、脾經、胃經進行調治。

二項關聯規則顯示，頻次最高藥對為苦參-蛇床子。《千金翼方》苦參湯中，苦參與蛇床子比例為1∶2，外用治療小兒頭面熱瘡。《瘍科心得集》中由苦參、蛇床子組成的苦參湯外洗治療一切疥癬風癬。現代醫家應用苦參-蛇床子治療濕疹、皮炎、陰道炎，現代藥理研究表明，該藥對有很強的抗瘙癢、抗過敏及抗炎作用，且作用優于單味用藥。運用Apriori算法對高頻藥物進行關聯規則分析，設置支持度≥20%、置信度≥80%，得到藥對19組，其中苦參-百部置信度最高，說明二者關聯性最強，方中配伍苦參時，百部同時出現的概率為97.92%，體現出清熱燥濕藥與殺蟲止癢藥在治療PA方面具有很強關聯性。

三項關聯藥物組合13組，頻數和置信度最高的三項組合包括苦參、地膚子、蛇床子、黃柏、防風、花椒、白鮮皮，體現出PA外治法不外乎清熱解毒、祛風勝濕、殺蟲止癢。但置信度居前位的組合支持度不高，即該關聯組合中藥物同時出現概率較低，表明現代醫家中藥外洗治療PA的治法一致，但用藥各異。

系統聚類分析得到5類有效組方，C1是以《瘍科心得集》苦參湯化裁而成，現代臨床中苦參湯外用常治療濕疹、帶狀皰疹等皮膚瘙癢、潰瘍性結腸炎等。方中苦參、黃柏、蛇床子、地膚子清熱燥濕、殺蟲止癢，加白鮮皮、花椒、艾葉等辛溫之品，弱化苦寒作用，增加殺蟲止癢之功。此類方用于治療PA中后期瘙癢劇烈者。C2中荊芥、防風、白芷疏風止癢，當歸養血活血，黃芪益氣固表，紅花、赤芍活血化瘀，全方共奏補益氣血、活血化瘀、疏風止癢之效。該方適用于病久因過度搔抓或機械性刺激而出現肛周皮膚增厚、苔蘚樣變或色素脫失等癥狀者。C3中地榆、馬齒莧、紫草涼血止血，可減輕肛周皮膚出血、糜爛等癥狀；百部、白礬殺蟲止癢；芒硝、冰片、五倍子外用消腫止痛、收濕斂瘡，共同改善因搔抓引起的肛周皮膚充血、腫痛之癥。C4中甘草、黃芩、黃連、土茯苓清熱解毒，蟬蛻祛風止癢，牡丹皮涼血化瘀，該類方可用于PA初期肛周瘙癢較輕、肛周皮膚紅赤者。C5中金銀花、野菊花疏散風熱，蒼術燥濕健脾，大黃清熱解毒逐瘀，全方共奏清熱燥濕、疏風止癢之功，用以治療急性起病、突發肛周瘙癢的PA。

綜上所述，本研究通過數據挖掘方法對中藥外洗治療PA的有效方劑進行分析，明確其治法以清熱解毒、祛風勝濕、殺蟲止癢為主，佐以益氣補血、涼血消腫。體現“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”（《理瀹駢文》）的中醫外治診療思路。本研究尚存在不足之處，如數據收集不全面，未納入英文文獻；患者多首診于肛腸科，專科醫生診療思維多遵循中醫外科治療原則。故分析結果可能存在一定偏倚，冀以后續完善。