針刺聯合燎灸治療初次全膝關節置換術后瘢痕增生臨床研究

曾憲中，趙金龍，魏錦強，李澤暉，徐逸生，曹學偉

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州510120

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）一般適用于經保守治療后效果欠佳、影響日常生活的終末期膝骨關節炎患者。TKA日趨成熟，但仍有部分患者對該手術滿意度不高。TKA術后可能出現疼痛、感覺異常、關節活動度欠佳、術口瘢痕增生等不良反應，影響患者的手術滿意度。中醫學認為，瘢痕為血瘀凝滯于局部皮膚，稱之為“肉蜈蚣”“痕瘡”“黃瓜癰”等。針刺對膝骨關節炎治療確有療效，對緩解TKA術后疼痛、改善術后關節功能、促進術后康復療效顯著。針刺能降低術后鎮痛藥使用量，提高鎮痛效果，無明顯不良反應。燎灸指用圓針頭或針灸針，酒精燈燒紅針尖后直接點觸病灶，借其熱力作用，發揮散結消腫、通絡止痹、鎮痛消炎、祛瘀活血之功，常用于治療網球肘、腱鞘炎、頸椎病、強直性脊柱炎等疾病，具有不穿透皮膚、操作方便、患者接受度高、療效較好等優點。本研究采用針刺聯合燎灸對TKA術后瘢痕增生進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年8－12月廣東省中醫院膝骨關節病科初次TKA術后瘢痕增生患者60例，采用隨機數字表法分為治療組及對照組各30例。治療組男1例，女29例，平均年齡（68.27±4.99）歲；對照組男1例，女29例，平均年齡（67.30±4.72）歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經廣東省中醫院倫理委員會審批（YF2021-251-01）。

1.2 瘢痕增生診斷標準

①術口增生的瘢痕組織明顯高于周圍皮膚表面，局部增厚硬化，瘢痕外觀形狀不規則，表面高低不平；②瘢痕充血，顏色潮紅，伴或不伴有瘙癢、疼痛不適；③瘢痕病變只發生在局部損傷區域，未向周圍皮膚組織擴張。

1.3 納入標準

①行單側初次TKA者，術后切口愈合良好，術后1～2月內（早期）診斷為瘢痕增生，年齡≤75歲；②手術由同一主刀醫師完成；③術前未服用抗凝、抗聚藥物，術中使用止血帶，術后使用利伐沙班抗凝、抗血栓壓力襪治療；④患者對本研究知情，并簽署知情同意書，愿意配合治療。

1.4 排除標準

①伴有心、肝、腎或造血系統嚴重原發性疾病，或嚴重下肢靜脈曲張，或下肢動脈血栓形成；②行翻修手術或同時行雙側全膝關節置換等非單側初次TKA；③術中合并骨折、植骨等不良情況；④局部皮膚感染或有凝血功能障礙。

1.5 剔除標準

①未按規定時間治療，資料不全影響療效或安全性判斷者；②試驗期間合并使用或服用其他影響療效或安全性的藥物。

1.6 終止標準

①試驗中病情惡化，必須采取緊急措施；②受試者發生嚴重合并癥、并發癥，不適宜繼續接受試驗者；③可能發生或已經出現嚴重不良事件。

1.7 脫落標準

所有填寫知情同意書并篩選合格進入試驗者，均有權隨時退出臨床試驗，未完成臨床試驗全程觀察者均視為脫落病例。

1.8 干預措施

對照組予術后消炎鎮痛、預防血栓、功能鍛煉等常規處理。治療組在對照組基礎上予針刺聯合燎灸。患者取坐位或仰臥位，使用漢醫牌一次性無菌針灸針（北京漢醫醫療器械有限責任公司，規格0.35 mm×40 mm）。穴位選擇內關、太沖、三陰交、太溪、昆侖、曲泉、膝關、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉。安爾碘棉球消毒患者穴位皮膚及術者雙手，均采用直刺法，進針深度1～1.5 cm，以針刺部位出現酸、麻、脹、重感為佳，提插捻轉得氣后留針20～30 min。燎灸：術口瘢痕處及周圍皮膚予安爾碘消毒3次，使用洪達牌一次性使用無菌注射針頭（江西洪達醫療器械集團有限公司，規格0.8 mm×33.8 mm），酒精燈燒紅針頭，燎觸瘢痕1～2 s，約隔1 cm燎1次，每處可重復燎2～3次，以瘢痕燎斷效果為佳。1周1次。2組均連續治療4周，隨訪12周。患者燎灸前后瘢痕情況示例見本文OSID碼。

1.9 觀察指標

1.9.1 溫哥華瘢痕評分

于治療前，治療2、4周及隨訪時觀察2組患者術口瘢痕增生狀態，按溫哥華瘢痕評分，從色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢等方面評估術口瘢痕情況。評定項目均須與身體其他部位的皮膚進行對比。最高分18分，最低分0分，評分越高表明瘢痕增生情況越嚴重。

1.9.2 疼痛視覺模擬量表評分

于治療前，治療2、4周及隨訪時評價2組術肢膝關節靜息狀態、活動時的疼痛情況，進行疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。無痛計0分，輕度疼痛（睡眠不受影響）計1～3分，中度疼痛（睡眠受影響）計4～6分，重度疼痛（嚴重影響睡眠）計7～10分。

1.9.3 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分

于治療前，治療2、4周及隨訪時對2組術肢膝關節進行西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表（WOMAC）評分，包括膝關節疼痛、僵硬程度、日常活動受限程度共24 個項目，各項得分之和為WOMAC評分，分值越高表示膝關節炎越嚴重。＜80分為輕度，80～120分為中度，＞120分為重度。

1.9.4 膝關節關節活動度

于治療前，治療2、4周及隨訪時分別用關節角度測量尺對2組術肢膝關節關節活動度（ROM）進行測量。患者取坐位，暴露測量的膝關節，采用中立位0°法，膝關節完全伸直為0°、屈曲至120°時，ROM記錄為120°。數值越大表明關節活動度越高。

1.9.5 安全性監測

觀察2組患者治療過程中可能出現的不良反應。

1.10 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療不同時點溫哥華瘢痕評分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時溫哥華瘢痕評分降低（＜0.05）；2組治療2、4周及隨訪時比較，治療組溫哥華瘢痕評分明顯低于對照組（＜0.001）。見表1。

表1 2組初次TKA術后瘢痕增生患者治療不同時點溫哥華瘢痕評分比較［，M（Q1，Q3），分］

2.2 2組治療不同時點靜息疼痛視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時靜息VAS評分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時比較，治療組靜息VAS 評分明顯低于對照組（＜0.001）。見表2。

表2 2組初次TKA術后瘢痕增生患者治療不同時點靜息VAS評分比較［M（Q1，Q3），分］

2.3 2組治療不同時點活動疼痛視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時活動VAS評分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時比較，治療組活動VAS 評分明顯低于對照組（＜0.001）。見表3。

表3 2組初次TKA術后瘢痕增生患者治療不同時點活動VAS評分比較［M（Q1，Q3），分］

2.4 2 組治療不同時點西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分比較

與本組治療前比較，2 組治療2、4 周及隨訪時WOMAC評分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時比較，治療組WOMAC 評分明顯低于對照組（＜0.001）。見表4。

表4 2組初次TKA術后瘢痕增生患者治療不同時點WOMAC評分比較［，M（Q1，Q3），分］

2.5 2組治療不同時點膝關節關節活動度比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時膝關節ROM 增大（＜0.05）；2 組治療2、4 周及隨訪時ROM比較差異無統計學意義（＞0.05）。見表5。

表5 2組初次TKA術后瘢痕增生患者治療不同時點膝關節ROM比較（，°）

2.6 2組安全性評價

2組治療過程中均未見明顯不良反應。

3 討論

TKA手術常采用正中入路，不可避免因膝關節屈伸活動帶來局部高張力，術后易出現瘢痕增生。中醫學認為，瘢痕是由于先天稟賦不足，素體虛弱，加之后天外來損傷因素，邪毒與體內痰濕、瘀血、濁氣搏結而成，主要病機為血瘀停滯、痹阻經絡，治療以行氣活血、通絡去痹為法。TKA術后瘢痕增生是后天金刃之傷，多為血瘀凝滯于局部皮膚，經脈運行受阻，病灶在膝關節局部，以外治法為主。中醫傳統療法中的針刺、外用膏藥等對瘢痕增生的防治具有一定效果。

《醫學入門》有“熱者灸之，引郁熱之氣外發”，《外科正宗》記載“艾火拔引郁毒，通透瘡竅，使內毒有路而外發”。燎灸指用圓針頭或針灸針，酒精燈燒紅針尖后直接點觸病灶，借熱力作用，在經絡上傳導。《素問·皮部論篇》有“皮者，脈之部也”，十二皮部是人體衛表屏障，具有保衛機體、御邪外出之功。灸法以其灸的熱力刺激皮部，能疏通經絡、溝通聯絡臟腑氣血，增強防病能力，促進康復。臨床研究表明，燎灸能提高機體免疫功能，增強細胞、體液免疫功能，且有抗炎作用。燎灸能降低神經興奮性，提高患者痛閾，增強鎮痛效果。燎灸的熱力不僅通經絡、散瘀結，也能物理觸斷TKA術后增生瘢痕，起到減少局部張力的作用，從而治療瘢痕的過度增生狀態，提高患者對TKA的滿意度。

研究表明，瘢痕中有許多細胞對力學因素有高度敏感性，張力升高時可能刺激分泌系統，導致纖維增生反復發生，因此在皮膚張力高的部位易出現瘢痕增生。生物力學因素會刺激大量表型轉換的浸潤巨噬細胞改變，導致瘢痕異常增生。體外實驗也表明，低張力可能維持微環境穩態，異常拉伸可能開啟炎癥反應，從而導致瘢痕增生。本研究治療組患者瘢痕異常增生狀態明顯改善，可減少或避免瘢痕增生帶來的瘙癢或疼痛感，患者術后早期靜息及活動VAS評分、膝關節WOMAC評分降低。2組治療后膝關節ROM比較差異無統計學意義，提示針刺聯合燎灸或對TKA術后患者膝關節的活動程度影響不明顯。2組均未出現明顯不良反應。

隨著TKA的發展，術后康復問題越發重要。本研究從中醫特色療法的針刺、燎灸著手，探討其對TKA術后早期的影響，結果表明該方案對治療瘢痕增生狀態、緩解TKA術后疼痛療效顯著。今后將進一步增大樣本量，更精細化地進行研究。