急性缺血性卒中病灶多寡與中醫證候要素相關性研究

柳潔，夏盼，王澤穎

1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261042；2.濰坊市中醫院，山東 濰坊261041

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%，其發病率逐年遞增，已超過惡性腫瘤成為我國第一致死病因，近75%的AIS患者在常規診療下仍存在不同程度勞動能力缺失的表現。因此，探尋行之有效的辨治方法成為臨床工作者研究的熱點。

目前AIS中醫辨證主要是對患者的癥狀體征進行望聞問切，存在主觀性，而中醫辨證客觀依據的研究多與病變部位相關，但病變部位劃分較為龐雜，短期內難以統一規范。課題組前期圍繞中醫證候與梗死灶的影像表現進行相關研究，發現氣虛與分水嶺梗死有關，并且注意到分水嶺梗死以多發斑片樣梗死灶為主，提示氣虛可能與病灶數量的多寡存在關聯，且病灶多寡的劃分相對簡易。因此，本研究將AIS住院患者按梗死灶多寡分為單發病灶組和多發病灶組，分析不同病灶患者的臨床資料和中醫證候要素的差異，總結AIS患者中醫證候要素的分布特征，探討其與病灶多寡的相關性，以期為AIS 中醫辨證論治客觀化提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2020年12月－2021年11月濰坊市中醫院腦病科AIS患者160例，排除3例，最終納入157例，收集患者中醫證候要素與相關資料。本研究經濰坊市中醫院醫學倫理委員會批準（2020-WFSKJJYXL-005）。

1.2 西醫診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》AIS診斷標準：①急性起病；②局灶性神經功能缺損（單側面部或肢體麻木或無力、語言不利等），少數為所有神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不受限制（當影像學顯示有責任缺血損傷時），或超過24 h（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 病例篩選標準

1.3.1 納入標準

①符合上述AIS診斷標準；②發病7 d內；③經頭顱MRI檢查證實；④意識清醒，可配合檢查及完成各項評分；⑤病史資料完整；⑥患者知情同意。

1.3.2 排除標準

①短暫性腦缺血發作，或首發病為腦出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、腦動脈瘤破裂者；②合并嚴重的心、肝、肺、腎疾病及腫瘤的患者；③嚴重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆、失語者；④不能配合檢查者。

1.4 中醫證候要素判定標準

中醫證候要素判定依據國家重點基礎研究發展計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組提供的《缺血性中風證候要素診斷量表》進行評分，包括內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6種，≥10分為該證素診斷成立。

1.5 梗死病灶分組

患者均以GE Discovery 750W 3.0-T磁共振掃描儀進行顱腦檢查，包括MRA、T/TWI、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）和擴散加權成像（DWI）。MRI-DWI序列呈高信號且ADC值較對側明顯降低，考慮為AIS梗死病灶。根據顱腦磁共振結果顯示病灶多寡，將梗死病灶分組。在同一層面上是分離的，或在連續層面上是不相連的2個或2個以上的病灶為多發病灶（多發病灶組），其余為單發病灶（單發病灶組）。

1.6 臨床資料收集

制定詳細統一的臨床病例調查表，全面收集患者資料。①人口學資料及危險因素：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙飲酒史。②依據相關指南和研究納入與缺血性腦血管病發生相關的理化指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）。③中醫證候要素及顱腦影像學資料。

1.7 質量控制

統一診斷標準與調查方法，確保研究資料的一致性和真實性。所有影像學資料均由2名經驗豐富的影像科專業醫師雙盲分析，若存在分歧時請第3名高資質的影像科醫生得出結論。中醫證候要素由3位經課題組一致培訓的中級職稱以上的專業醫師依據診斷量表進行辨證診斷。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 中醫證候要素分布情況

在中醫證候要素分布上，部分患者兼有多種證候要素，故本研究證候要素總數大于總病例數。出現頻次依次為氣虛（65.61%）、痰濕（49.04%）、內火（39.49%）、內風（26.75%）、血瘀（23.57%）、陰虛（10.19%）。見表1。

表1 157例AIS患者中醫證候要素分布

2.2 多發病灶與單發病灶單因素分析

本研究納入AIS患者157例，其中男性90例，女性67 例，年齡40～91 歲，平均年齡（66.08±10.18）歲。單發病灶66 例（42.04%），多發病灶91 例（57.96%）。通過對比2組人口學資料、危險因素、理化指標及中醫證候要素差異，發現LDL-C、ALT及中醫證候要素中痰濕和氣虛的差異有統計學意義（＜0.1）。見表2～表4。

表2 AIS患者單發病灶組與多發病灶組人口學資料及危險因素比較

表3 AIS患者單發病灶組與多發病灶組理化指標比較

表4 AIS患者單發病灶組與多發病灶組中醫證候要素分布［例（%）］

2.3 多發病灶與單發病灶Logistic回歸分析

排除混雜因素后，將單因素分析中＜0.1的變量（LDL-C、ALT、痰濕、氣虛）作為自變量，病灶單發與多發為因變量，單發組賦值0，多發組賦值1，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，與單發病灶比較，氣虛與AIS 多發病灶的發生顯著相關（＝0.009，OR＝2.518，95%CI[1.260，5.029]），多發病灶與氣虛呈正相關，且氣虛AIS患者病灶多發風險更高，是非氣虛患者的2.518倍。但目前LDL-C、ALT、痰濕與AIS病灶多發的相關關系無統計學意義，尚不能得出其與AIS病灶多發呈相關關系的結論。見表5。

表5 AIS患者多發病灶組與單發病灶組相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

AIS因其高復發率、高致殘率、高病死率特點，已成為預后較差的腦血管疾病。本病屬中醫學“中風”范疇，病機錯綜復雜，應用傳統辨證難以制定出最佳診療方案。近年來，中醫辨證向客觀化、規范化發展。神經影像資料越來越成為中風客觀化辨證的重要依據，可避免傳統辨證過程中醫者主觀性帶來的偏差。同時，中醫辨證規范化發展進入多層面研究階段，《缺血性中風證候要素診斷量表》在1994年國家標準《中風病辨證診斷標準（試行）》基礎上進行修改完善，參照《中醫內科學》《中醫診斷學》《中醫癥狀鑒別診斷學》等，以量化評分的方法進行中醫辨證，具備良好的信度、效度及實用性，在臨床研究中被廣泛認可。這種基于證候要素的辨證體系簡化了中風辨證的過程，可推動中風辨證向規范化發展。基于此，探索影像學病灶數量多寡與中醫證候要素的相關性，將影像學表現作為中醫望診的延伸內容，對于明確疾病證候、指導遣方用藥具有一定意義。

本研究顯示，AIS患者中醫證候要素分布以多種證素并存的情況較多，表明中風病證候存在多個單證組合的形式，病機復雜，與賈愛明等研究結果一致。研究還發現，AIS患者中醫證候要素以氣虛居首位，占65.61%，既往研究與本研究結果一致。《素問·玉機真藏論篇》有“元氣虧虛，突發中風……氣虛身中卒至”。中醫學認為，中風是由于正虛邪中，絡脈空虛，邪實趁機而動。正氣虧虛以氣虛為本，氣血相輔相成，氣虛生瘀，血瘀生痰，痰瘀化熱，熱極生風，致血瘀、痰阻、郁熱、內風，多種病理因素與氣虛夾雜，合而致病。故氣虛在AIS發病中有重要意義，乃本病的發病基礎，這與李明等的氣虛生風理論觀點一致。張偉駿等研究AIS的病程階段與中醫證候要素的相關性發現，氣虛貫穿腦梗死急性期始終。以上均印證了氣虛與AIS的發生密切相關。

單因素分析顯示，LDL-C、ALT、痰濕、氣虛與梗死病灶多寡有關，其余理化指標與病灶多寡的關系顯示為陰性結果，這可能受到樣本量大小、地域差異及病灶劃分情況等影響。將單因素分析結果納入Logistic回歸分析以獲取更加具體客觀的結果，發現氣虛與AIS多發病灶有顯著相關性，氣虛患者病灶多發的概率是非氣虛患者的2.518倍，表明氣虛患者病灶多發幾率更大，氣虛為多發病灶的常見證候要素，這與既往研究發現AIS氣虛證患者在影像上呈多發性病灶的結果一致。氣的推動作用對機體生命活動具有推動和激發作用，包括推動血的生成、運行，《素問·舉痛論篇》有“百病生于氣也”，氣虛則推動不足，整體機能衰退。本研究中，氣虛患者多有語聲低怯、氣短乏力、精神不振等表現，與八綱辨證中虛證“不足、衰退”的特征相符，司外揣內，其在腦血流灌注方面也整體呈現出降低、不足的趨勢，可致多個動脈支配的腦組織區域發生缺血性梗死，影像學資料表現出多發性梗死灶。從虛實辨證而言，實證一般為固有定處，虛證則走散不定。如疼痛實證為痛有定處，虛證則痛無定處；腫塊實證為固定有形，虛證則漫腫無形。根據中醫取象比類思維，多發病灶的腦梗死影像學資料有“串珠樣”或“條索狀”表現，其散在的多發病灶與虛證“無形、無定處”特點類似。故散在病灶可作為氣虛證辨證的客觀依據，提示多發性腦梗死可酌行益氣養血之法。

AIS患者的血液具有濃、黏、凝、聚的特點，有研究發現，血液黏稠凝聚的特征在不同中醫證型中存在差異。熊瑜等研究發現，AIS氣虛證患者經顱多普勒超聲腦血流速度明顯低于正常對照組，還有學者發現，AIS氣虛證患者血漿纖維蛋白原明顯高于其他證型，均提示AIS氣虛證患者具有血流緩慢、黏滯的特性，氣虛證與血液流變學狀態改變有關。血小板活化和功能改變可顯示血液流變學狀態，舒鑫等、尚迎輝等研究發現，AIS氣虛證患者血小板活化聚集性更強，血液凝固性更高。此外，在多發性腦梗死與血液流變學相關研究也發現類似結果。國外學者曾指出，血液凝固性增高在多發性腦梗死發生中起重要作用，印證了多發性腦梗死也與血液流變學狀態改變有關。有研究顯示，多發病灶的AIS患者平均血小板體積更高，表明其血液黏稠度較高，血液流變學狀態異常。由此可見，AIS患者多發病灶與氣虛之間復雜聯系可能是通過改變血液流變學狀態尤其血小板的活性和功能而達到，具體病理機制還有待進一步探討。