應用Delphi法篩選周圍性面癱急性期針刺適宜取穴方案

馬莉，王新茹，鄒喬，祁曉晗，洪玉穎，邢御，石安妮，白鵬

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029

周圍性面癱（peripheral facial paralysis，PFP）又稱周圍性面神經炎、面神經麻痹或貝爾面癱，主要表現為一側面部表情肌癱瘓導致的患側不能皺眉、蹙額、閉眼、露齒、鼓腮等，臨床常見且好發于各個年齡段。本病具有毀容性影響，常導致患者產生焦慮、抑郁等心理困擾，嚴重影響身心健康。臨床已證實中西醫結合治療PFP效果明顯優于單純西醫治療。針灸治療本病在國內外均得到廣泛認可，具有療效顯著、不良反應小、可減少后遺癥發生等優勢。目前已有大量臨床研究表明，針刺治療本病的最佳介入時間點為急性期（發病1～7 d），在常規西醫治療基礎上進行針刺，可改善疾病預后和轉歸。現有針刺治療PFP急性期的臨床研究，總體取穴方案按部位可大致分為局部取穴和遠端取穴，其中局部（頭面及頸部）取穴相對固定，遠端（四肢部）取穴存在諸多方案，腧穴選擇及數目差異性大，缺乏更為簡便有效的取穴方案。本課題組采用Delphi法對針刺腧穴進行篩選，制定較為公認的PFP急性期針刺治療適宜取穴方案，供臨床參考使用。

1 資料與方法

1.1 專家篩選

在全國范圍內選取針灸專家。專家確定原則：副高級以上職稱，從事針灸臨床10年以上，具有豐富的針灸臨床診療經驗。

1.2 調查問卷制定及專家咨詢流程

1.2.1 遠端腧穴備選條目池的建立

檢索2011年1月－2021年6月中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（維普網）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）關于PFP急性期取穴文獻。采用題名加關鍵詞的檢索方式，中文檢索詞包括“周圍性面癱”“Bell麻痹”“面癱”“周圍性面神經炎”“周圍性面神經麻痹”“急性期”“分期”“擇期”“針刺”“針灸”“電針”等，英文檢索詞為“peripheral facial paralysis”“Bell palsy”“facial nerve paralysis”“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”等。將文獻導入NoteExpress3.6.0查重，刪除重復文獻（保留其中數據最詳盡的1篇）。整理文獻中的針刺取穴方案，提取針刺處方的遠端腧穴信息，輸入Excel2019建立PFP急性期遠端取穴處方數據庫，匯總分析腧穴頻次，得出PFP急性期遠端取穴腧穴頻次表，將表中腧穴納入條目池。

1.2.2 問卷設計及發放

在文獻數據挖掘基礎上，遵循整體、簡明、實際、操作性強的原則設計調查問卷，主要包括：研究背景介紹，填寫說明，專家基本信息，專家對問卷各條目的重要性評價、熟悉程度及判斷依據，補充/修改意見。

以問卷星電子問卷的形式發放問卷并回收。請專家根據個人經驗和多年臨床實踐積累回答相關問題，判斷腧穴的重要程度。分2輪進行。

第一輪：專家根據個人臨床經驗對PFP急性期是否需要針刺治療進行選擇，并附上所選腧穴的主要部位供專家選擇，根據專家咨詢結果確定主要取穴方案中的腧穴分組。請專家對遠端腧穴備選條目池中的腧穴逐一進行重要性評價，并設有“對針刺腧穴的修改意見”和“對取穴方案的補充意見”2個附加欄，使其充分發表意見，提出建議。所有專家不得相互討論，均匿名發表意見。回收整理結果后，通過頻數計算法得出取穴重要程度評價表。

第二輪：根據上一輪專家意見整理出的高分腧穴（重要性評價≥3.5分）并結合遠端腧穴備選條目池中的高頻腧穴（取穴頻次≥20），篩選兩者交集構成最終的遠端穴組。參照《針灸治療學》中“面癱病”局部取穴，結合臨床實際，制定局部腧穴備選條目。向參與專家發放取穴方案（基于上一輪專家意見反饋的取穴部位分組），請專家對是否同意此針刺取穴方案進行選擇，如不同意可提出存在問題或補充意見。如不同意人數達到參與專家的30%及以上，代表專家意見存在分歧，該方案尚未達成共識。將繼續借助Delphi法開展專家調查，征詢專家意見，對收集到的不同意意見進行匯總整理，再匿名反饋給專家，供專家再次分析判斷，直至最終得到認可率高、可靠性強的方案。

1.3 評價方法

采用5分Likert評分系統判斷腧穴選用的重要程度：1分表示一點也不重要，2分表示不太重要，3分表示一般，4分表示比較重要，5分表示非常重要。

專家對問題的熟悉程度賦值：不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和很熟悉分別為0.1、0.3、0.5、0.7、0.9分。判斷依據：主要包括實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻和直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小3個影響程度，分別賦值為實踐經驗0.5、0.4、0.3分，理論分析0.3、0.2、0.1分，參考國內外文獻0.1、0.1、0.1分，直觀感受0.1、0.1、0.1分。每位專家對PFP急性期是否進行針刺、是否同意針刺取穴方案的意見賦值：同意、其他（提出意見）、不同意分別為5、3、1分。

1.4 統計學方法

采用Excel2019建立數據庫，并使用SPSS26.0統計軟件對以下內容進行統計分析。①專家基本情況：通過頻數和分布比例統計專家信息，以描述專家學科代表性。②專家積極系數：即專家問卷回收率（參與研究的專家數與全部專家數的比值），可反映專家對研究的關心程度，數值在70%以上說明專家積極性高。③專家權威系數（Cr）：取決于專家對研究問題的熟悉程度系數（Cs）和判斷影響程度系數（Ca），為二者的算術平均值，即Cr＝（Cs＋Ca）÷2。通常Cr≥0.70表示研究結果權威度、信度較高。④專家意見集中程度：即專家對問卷各項指標相對重要性的意見集中程度，可以通過得分均數（ˉ）和滿分比（即最高分5分的問卷數占發出問卷總數的比例）來反映。⑤專家意見協調程度：即參與調查的專家對每項指標的評價是否存在較大分歧，常用變異系數（Cv）和協調系數（W）表示。Cv＝標準差（）/ˉ，數值越小，提示參與專家對該項的重要性評價一致性更高，則專家協調程度就越高。W＜1，其值越接近1代表專家意見的協調程度越高。當＜0.05時，W介于0.3～0.5認為專家意見的協調性較好，W＞0.5認為協調性很好。

2 結果

2.1 可靠性評價

2.1.1 專家基本情況

在全國范圍內遴選專家，共46名專家完成了2輪咨詢。專家所在地區覆蓋北京、黑龍江、上海、山東、遼寧等11個省份，年齡36～65歲，平均年齡48.57歲，均為長期從事針灸臨床的專家，平均工作年限23.48年。碩士及以上學歷者占91.30%，正高級職稱者占67.40%，具有良好的學科代表性。專家基本情況見表1。

表1 46名專家基本情況

2.1.2 專家積極系數

第一輪共發出調查問卷50份，回收46份，問卷回收率為92%，問卷有效率為100%，專家積極系數為92%；第二輪專家咨詢共發出調查問卷46份，回收46份，問卷回收率為100%，問卷有效率為100%，專家積極系數為100%，提示專家參與的積極性高。

2.1.3 專家權威系數

第一輪Cs、Ca、Cr分別為0.87、0.94、0.91，第二輪分別為0.87、0.90、0.89。2輪Cr均大于0.7，表明本研究結果的可信度、權威度較高。

2.2 指標評價

2.2.1 專家意見集中程度

專家意見集中程度見表2。第一輪專家調查結果進一步驗證了臨床上針刺治療PFP急性期取穴按部位可大致分為局部（頭面及頸部）取穴和遠端（四肢部）取穴。第二輪刪除胸腹部、腰背部、其他部位或腧穴，取穴方案分組為局部穴組和遠端穴組。

表2 PFP急性期針刺適宜取穴方案2輪專家意見集中程度

2.2.2 專家意見協調程度

2輪專家意見的協調程度見表3、表4。第一輪W為0.42、＜0.001，表明專家意見協調性較好。第二輪W為0.75、＜0.001，表明專家意見得到進一步協調，達到較高一致性，結果可取。

表3 PFP急性期針刺適宜取穴方案第一輪專家取穴協調程度評價

表4 PFP急性期針刺適宜取穴方案第二輪專家取穴協調程度評價

2.2.3 專家咨詢問卷結果分析

通過前期文獻數據挖掘對腧穴頻次進行匯總分析，得出PFP急性期針刺常用的遠端腧穴，按取穴頻次由高到低排列：合谷、太沖、足三里、外關、三陰交、照海、曲池、內庭、陽陵泉、申脈、列缺、足臨泣、內關、中渚、肘髎、公孫、昆侖、后溪、丘墟、手三里、液門、陽池。

根據第一輪專家咨詢結果，96%以上專家均認為需要在PFP急性期進行針刺治療，絕大多數專家認為取穴方案應以局部（頭面及頸部）腧穴和四肢遠端腧穴為主，胸腹部、腰背部的腧穴在本病治療中意義不大，因此，在第二輪取穴方案中刪除胸腹部、腰背部的腧穴及其他腧穴。通常認為Cv≤0.25表示專家對指標的重要性評價具有高度一致性。經篩選發現，遠端腧穴中，合谷、太沖、足三里、外關均Cv≤0.25，且是文獻數據挖掘取穴頻次最高的前4個腧穴（取穴頻次≥20），故以這4個腧穴構成遠端穴組。第二輪專家咨詢結果顯示，最終取穴方案中所有腧穴均Cv≤0.25，95.65%的專家同意最終確定的針刺方案。

經過2輪專家咨詢，得到了較公認的PFP急性期針刺取穴方案，分為局部穴組（陽白、攢竹、太陽、四白、迎香、水溝、顴髎、頰車、地倉、承漿、牽正、翳風、風池）、遠端穴組（合谷、太沖、足三里、外關）。同時部分專家在補充意見中指出，PFP的治療應遵循針刺盡早介入原則。除取穴方案外，針刺手法也非常重要，局部應淺刺，刺激量宜小。也有部分專家提出遠端取穴療效次于局部取穴，取穴方案還可進一步精簡。此外，專家還指出應注重PFP患者日常調護，如叮囑患者頭面部避風保暖，注意休息不宜勞累，適度進行康復訓練等。

3 討論

3.1 周圍性面癱急性期針刺取穴方案探討

本研究通過Delphi法篩選的PFP急性期針刺取穴方案以局部取穴為主，符合臨床上針刺治療本病側重局部（頭面及頸部）取穴的規律。《靈樞·終始》有“治病者，先刺其病所從生者也”，故針刺時多取頭面部腧穴以改善病變局部血供及面神經供血供氧，促進面神經功能恢復。取穴方案中陽白、攢竹、太陽、四白、迎香、水溝、顴髎、頰車、地倉、承漿、牽正位于面部，針刺可調動病變局部氣血，疏導頭面部經氣，活血通絡，舒筋緩急，以助提眉、蹙額，減少閉目露睛、鼓腮漏氣等。

取穴方案中腧穴分組的局部和遠端乃相較病位而言，根據面神經走行及其頸支分布情況，本研究涉及的2個頸部腧穴翳風和風池位于病變局部，故將兩穴歸入局部穴組。翳風為手足少陽經交會穴，能理三焦氣機，緩解面部表情肌癱瘓。臨床解剖學亦證實翳風所在處相當于莖乳孔體表投影點，其解剖深層為面神經干從莖乳突孔穿出顱腔處，面神經由此處出顱分布至面部表情肌，故針刺翳風可改善神經壓迫，減輕面神經炎性反應及水腫，更有學者認為此處是PFP的關鍵病變處。風池為足少陽經與陽維脈交會穴，為祛風要穴，擅治內外風。足少陽經循行至目，其經別“散于面，系目系”，針刺風池可疏通少陽經氣，祛邪通絡。此外，《針灸大成》指出風池主“目淚出”，《針灸甲乙經》也有“目泣出，多眵?……風池主之”，表明風池對于面神經麻痹導致的患側眼淚分泌過多等眼部不適有明顯作用。

取穴方案中的遠端穴組以陽明經、少陽經穴為主。陽明經循行于頭面部，其經筋散布于頭面部，故針刺取陽明經穴，激發氣血沿經脈經筋上傳至頭面部，使“氣至病所”，榮養經筋，從而幫助面部經筋、肌肉恢復。合谷為手陽明經原穴，配太沖稱為“開四關”，能強化通調面頰部經氣，使面部經筋張弛有度，改善表情肌功能。足三里為足陽明經合穴，針刺該穴可使氣血生化有源，患處氣血充盈，經筋得榮，則可縮短病程。少陽經為六經樞紐，是全身陰陽要塞，針刺少陽經穴可疏調氣機，以助太陽經理眼瞼開闔，輔陽明經司面頰運動。外關屬手少陽經，手少陽經循行上面頰，針刺外關可疏理三焦氣機，調和營衛，令面頰部經絡氣機運行通暢。外關作為絡穴，能絡厥陰以溝通陰陽；作為八脈交會穴，能通陽維而維系全身陽經，從而調動經氣，驅除表邪，使陰陽脈相通，互潛互藏。

由此可見，對于PFP急性期的針刺取穴，應以局部腧穴為主，遠端腧穴為輔。針刺局部腧穴（頭面及頸部）即先刺患處，從病變處截斷外邪侵襲，以有效防止面神經損傷進一步加重，抑制病情進展，加快面部癱瘓肌肉恢復并減少后遺癥的發生，此為面癱針刺治療的重中之重。遠端取穴則依據腧穴遠治作用，選用所在經脈循行上達面部的腧穴以幫助局部腧穴疏通面部經絡，行氣活血，調整陰陽。遠近配合，共奏調暢面部氣機、疏通經絡氣血壅滯之功。

3.2 通過Delphi 法篩選周圍性面癱急性期針刺取穴方案的應用體會

現有研究中，針刺治療PFP急性期的取穴方案較多，缺乏療效可觀的精簡化取穴方案。本課題組在查閱相關文獻基礎上，基于Delphi 法開展調查。目前Delphi法在醫學領域中應用廣泛，本研究參與專家的學科代表性強，積極性、權威性高，專家意見的協調性好，應用Delphi法篩選的PFP急性期針刺治療取穴方案包括局部穴組和遠端穴組。該方案專家認可度高、臨床可取，是臨床對于本病多樣取穴的精簡化方案，可為相關循證針灸臨床實踐指南提供證據基礎。

本研究尚存在一定局限性，如專家對腧穴的篩選缺少取穴思路的溝通交流，易受主觀因素影響，存在一定主觀性。研究過程中方法論的約束性較強，容易忽視個別專家的意見。此外，在研究過程中有部分專家在補充意見中提出遠端取穴的療效次于局部取穴，本病取穴方案還可進一步精簡。臨床中也有學者僅選用太陽、地倉、頰車、完骨四穴針刺收效頗佳。對此，后續將開展臨床研究，在此精簡化取穴方案基礎上，運用隨機對照試驗觀察比較2個穴組的療效，以期在保證療效的基礎上，為針刺治療PFP提供更加簡便的取穴方案，減少本病后遺癥的發生及對患者造成的心理困擾，提高患者生活質量及臨床治愈率。