老年高血壓患者生活方式管理的最佳證據總結

李呈慧，傅榮，梁麗萍

（1 南京中醫藥大學護理學院，江蘇南京，210023；2 南京中醫藥大學中西醫結合鼓樓臨床醫學院，江蘇南京，210008）

高血壓是老年人常見的慢性疾病，隨著老齡化的進展，老年高血壓患者不斷增加，約每5 個老年人中就有3 例高血壓［1-2］。生活方式干預作為高血壓治療的基石，其簡單易行、成本低，在高血壓防治中具有重要價值［3］。健康中國十五項專項行動更是將實施合理膳食行動、全民健身行動、控煙行動等促進健康生活方式的舉措放在顯著位置［4-5］。2018 版《中國高血壓防治指南》中指出，生活方式干預在任何時候對高血壓患者（包括需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療。健康的生活方式能夠幫助老年高血壓患者控制血壓、減少并發癥，增強抗高血壓治療的效果。本研究通過循證的方法，檢索、評價和總結老年高血壓患者生活方式管理的最佳證據，為患者和醫護人員提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 明確問題

根據循證問題開發工具（PIPOST）［6］提出問題，即證據應用目標人群（population，P）為老年高血壓患者；干預措施（intervention，I）為生活方式管理；證據應用人群（professional，P）為醫護人員；結局（outcome，O）為治療率、控制率，證據應用環境（setting，S）為醫療衛生機構；證據類型（type of evidence，T）為指南、系統評價、臨床決策、證據總結、最佳實踐手冊、專家共識。

1.2 檢索策略

按照證據資源的“6S”模型［7］，依次檢索Up To Date、BMJ 最佳臨床實踐（BMJ Best Practice）、國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫脈通指南網、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。英文檢索詞為“hypertension/high blood pressure/elderly hypertension”“lifestyle/non-drug/nonpharmacological”“clinical decisions/guideline/best practice/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”，檢索策略為（hypertension OR high blood pressure OR elderly hypertension）AND（lifestyle OR non-drug OR non-pharmacological）AND（clinical decisions OR guideline OR best practice OR evidence summary OR systematic review OR meta-analysis OR con sensus）。中文檢索詞為“高血壓/老年高血壓”“生活方式/非藥物”“臨床決策/指南/最佳實踐/證據總結/系統評價/Meta 分析/專家共識”，檢索策略為：（高血壓OR 老年高血壓）AND（生活方式OR 非藥物）AND（臨床決策OR 指南OR 最佳實踐OR 證據總結OR系統評價OR Meta 分析OR 專家共識）。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索，檢索時限為2016年1月1日至2021年12月31日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為年齡≥60 歲的高血壓患者；②研究內容包括生活方式管理方面的證據；③研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、最佳實踐手冊、專家共識；④發表語言僅限于中英文。其中，老年的標準按照WHO 中年齡≥60 歲的定義［8］；高血壓診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［9］、《2020 國際高血壓學會全球高血壓實踐指南》［10］或其他公認的高血壓診斷標準。排除標準：①無法獲取全文；②重復發表；③質量評價未通過（指南評價為C 級、其他文獻評價后條目數≥50%為“否”或≥80%為“不清楚”）。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 質量評價標準 指南采用2017年更新的臨床指南研究與評價Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］進行評價；系統評價和Meta 分析采用AMSTAR 2 評價工具［12］進行評價；專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）［13］進行評價。

1.4.2 質量評價過程 由2 名經過系統循證課程培訓的研究者獨立完成文獻篩選及質量評價，如有爭議，邀請第三名研究者（從事循證實踐方法學工作的專家）參與討論和裁決。如果不同來源的證據結論相沖突，按照高等級、高質量、新發表優先的原則。

1.5 證據等級和推薦級別

采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）［14］，根據研究設計類型的不同，將證據等級分為Level 1～5，其中Level 1 為最高級別，Level 5為最低級別。結合JBI 的FAME 結構和JBI 推薦強度分級原則確定推薦強度，即A 級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

初步檢索獲得文獻513 篇，經過查重、閱讀摘要和全文后排除與主題無關者，根據納入排除標準，最終納入8 篇文獻［9，15-21］，其中臨床實踐指南6 篇［9，15-19］，系統評價1 篇［20］，專家共識1 篇［21］。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 共納入6 篇指南［9，15-19］，文獻質量評價見表2。由表2可見，納入的指南推薦級別為A 或B，整體質量較高，準予納入。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.2.2 系統評價的質量評價 納入1 篇系統評價［20］，2名評價者對所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價 納入1 篇專家共識［21］，2名評價者對所有條目評價結果均為“是”，整體質量高，準予納入。

2.3 最佳證據總結

對老年高血壓患者生活方式管理的證據進行匯總，從管理時機、飲食管理、運動管理、控制體質量、戒煙限酒、應激管理6 個方面進行證據整合，共總結形成12 條最佳證據，見表3。

表3 老年高血壓患者生活方式管理最佳證據總結

3 討論

本研究對老年高血壓患者生活方式管理的證據進行匯總，總結的12 條最佳證據中證據等級為Level 1 共8 條，占66.7%，可見證據整體質量較高，能夠為臨床干預方案提供循證依據。本研究對A 級證據推薦使用，B 級證據可結合目標人群實際情況考慮使用。在臨床實踐中應根據醫療機構和患者需求對每條證據的可行性、有效性、適宜性和臨床意義進行評估。

3.1 管理時機

老年高血壓患者作為特殊群體，常伴有多種危險因素和相關疾病。在高血壓治療過程中，積極有效的生活方式能夠降低老年患者心血管疾病使用危險水平，同時也能減少使用降壓藥物的種類與劑量［16］，從而降低發生藥物不良反應的風險。對于血壓控制不理想的老年患者，可在生活方式管理的基礎上結合藥物治療，以減少靶器官損害。生活方式管理是一個持續的過程，在應用第1 條證據時應充分考慮老年患者的依從性。在第2 條證據應用時，建議結合患者的心血管風險水平分層來進行評估。

3.2 飲食管理

在應用第3 條證據指導老年患者減少鹽攝入時，應首先評估個體的鹽攝入水平，因為老年人常見鹽敏感性高血壓［21］。有研究顯示［15，21］，過度限制食鹽攝入易導致低鈉血癥。此外，ABURTO 等［22］研究發現，增加鉀的攝入能降低高血壓和腦卒中的風險。但對于腎功能不全的老年患者需考慮高鉀血癥的發生，應謹慎應用第4 條證據。醫務人員在對老年患者進行飲食指導時，建議根據其日常飲食結構進行膳食推薦，從而達到平衡膳食的目的。

3.3 運動管理

研究表明，有氧運動和抗阻運動都能使老年人血壓降低3～5mmHg，且單一運動與聯合運動降壓效果相似［20］。BROMFIELD 等［23］研究發現，衰弱與老年高血壓患者跌倒發生率呈正相關，因此在為老年高血壓患者進行運動管理時，應評估其衰弱情況和活動能力，選擇適當的運動方式，降低跌倒的風險，并提高老年患者的運動依從性。

3.4 控制體質量

建議超重和肥胖的老年高血壓患者通過飲食和運動來減輕體質量，以控制代謝風險因素，但對于老年人來說，應避免過快、過度減重，以防免疫力下降和營養不良情況的發生［21］。在應用第7 條證據時需特別關注老年高血壓患者體質量和體質指數變化情況。

3.5 戒煙限酒

研究表明，吸煙會導致血壓升高［24］，增加老年高血壓患者心血管事件的發生風險［25］。在飲酒方面，雖然適量飲酒對老年人似乎沒有害處，但飲酒過量會加重高血壓，增加心力衰竭的發生率［26］。提示醫護人員可根據老年高血壓患者的實際情況，酌情采用同伴教育、知識講座等形式，告知煙酒的危害，糾正患者不良認知，增強戒煙限酒的信心。

3.6 應激管理

1 項Meta 分析顯示［27］，精神或社會壓力使高血壓的發病率增加了兩倍或更多，且與血壓正常的個體相比，高血壓患者更易受到壓力的刺激。PONTE等［28］提出正念冥想在緩解壓力方面有一定作用，但證據并不充分。此外，室外溫度與血壓變化和心腦血管事件發病率之間存在負相關，在冬季保持室內溫暖可以延緩血壓的升高，甚至降低心腦血管事件的發生風險［29-30］。研究表明［31］，睡眠障礙特別是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也與心腦血管風險增加有關，是高血壓公認的危險因素。對于老年高血壓患者來說，保證充足的睡眠以及良好的睡眠質量是控制血壓的一個重要因素。在應用第10～12 條證據時，應結合老年高血壓患者的自身情況進行充分評估，從而減少內、外部刺激對血壓的影響。

4 結論

在臨床實踐中，對于老年高血壓患者生活方式管理的健康教育仍是較為薄弱的環節，通過總結老年高血壓患者生活方式管理的最佳證據，可以使醫護人員更好地指導老年人控制血壓，減少并發癥，提高生活質量。在應用生活方式相關證據時，應結合老年患者的自身情況、生活環境等因素，充分考慮證據的可行性和適用性，使證據能更好地轉化應用。未來還將結合更新發表的文獻，對證據總結進行更新。