肺部原位癌是良性病變！還切嗎

●上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 趙曉剛

近年來(lái)，人們對(duì)肺癌的關(guān)注度越來(lái)越高，希望通過(guò)影像學(xué)檢查做到早期發(fā)現(xiàn)，將其遏制在萌芽狀態(tài)。隨之而來(lái)的問(wèn)題是肺部檢查頻頻報(bào)告“磨玻璃結(jié)節(jié)”，大家不知道這究竟是不是肺癌的早期表現(xiàn)？該不該切除？

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)，只要是肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT 影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為類(lèi)似磨砂玻璃，呈現(xiàn)云霧狀的圓形、類(lèi)圓形病灶（3厘米以?xún)?nèi)）。也就是說(shuō)，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上一種客觀的描述，炎癥感染、腫瘤都可以表現(xiàn)為這樣的影像。

WHO更新原位腺癌分類(lèi)引發(fā)熱議

腫瘤引起的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)病理性質(zhì)，可分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)腺癌（IA）。其中，不典型腺瘤樣增生屬于癌前病變，被認(rèn)為是腫瘤的良性階段，建議定期隨訪觀察；微小浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)腺癌（IA）被認(rèn)為是腫瘤的惡性階段，建議手術(shù)切除。而原位腺癌的分類(lèi)已爭(zhēng)議很久，曾被世界衛(wèi)生組織（WHO）劃分為肺癌的超早期，很多專(zhuān)家對(duì)此持否定態(tài)度。

2021年4月發(fā)布的第五版胸部腫瘤WHO 分類(lèi)中的肺腫瘤分類(lèi)目錄，把原位腺癌和不典型腺瘤樣增生從腺癌目錄中移出，另歸類(lèi)到前驅(qū)腺體病變，而微小浸潤(rùn)腺癌依然歸類(lèi)為腺癌。由此引發(fā)了激烈的討論，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生觀點(diǎn)不一，身處其中的患者更是困惑不解。

爭(zhēng)議的核心問(wèn)題是：一方認(rèn)為，既然原位腺癌與癌前病變并列，不再屬于惡性腫瘤，而是腫瘤的良性階段，那么理所當(dāng)然并不需要手術(shù)切除，再進(jìn)行有創(chuàng)治療就屬于過(guò)度治療。另一方則是反對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)。

此次WHO 分類(lèi)更新更加強(qiáng)調(diào)了原位腺癌的惰性生物學(xué)行為，但是其病理學(xué)編碼及定義都沒(méi)有改變。換句話說(shuō)，原位腺癌仍然是局限在上皮內(nèi)的癌細(xì)胞，但對(duì)于周邊組織、間質(zhì)、血管、胸膜沒(méi)有侵犯，與良性階段的不典型增生有相同的特點(diǎn)，可以被認(rèn)為是腫瘤的良性階段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以達(dá)到100%。但是否原位腺癌就不需要手術(shù)切除了呢，是否就不屬于惡性腫瘤了呢？還存在爭(zhēng)議。

積極治療與過(guò)度治療，一對(duì)矛盾體

我們必須承認(rèn)的是，只有完整切除的腫瘤才能診斷為原位腺癌?；顧z的腫瘤樣本因?yàn)闊o(wú)法排除未被活檢的其他部位沒(méi)有間質(zhì)、血管或者胸膜侵犯，而無(wú)法明確診斷為原位腺癌。目前也不建議術(shù)前對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷性穿刺活檢，因?yàn)榇嬖诩訇幮?、氣胸、血胸、針道播散等風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前給出的原位腺癌診斷意見(jiàn)，都是醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)的大小、形態(tài)、密度等做出的經(jīng)驗(yàn)性判斷，并不百分之百準(zhǔn)確，甚至術(shù)中的冰凍病理檢查也無(wú)法精確判斷。總之，無(wú)論是影像學(xué)還是術(shù)中病理學(xué)，都無(wú)法精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)原位腺癌的診斷，只有通過(guò)手術(shù)切除之后的石蠟病理才能明確診斷。因此，千萬(wàn)不要單純認(rèn)為醫(yī)生診斷為原位腺癌就不需手術(shù)切除了。

我們只知道大多數(shù)原位腺癌屬于惰性生長(zhǎng)，3～5年增長(zhǎng)1～2毫米，有些更慢，但也有少數(shù)快速生長(zhǎng)、密度增高、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，其中的原因并不清楚。因此，即便原位腺癌處于良性階段，我們?nèi)匀粺o(wú)法得出它永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)展變化的結(jié)論，無(wú)法杜絕它向微小浸潤(rùn)腺癌轉(zhuǎn)化的可能，也無(wú)法遏制它向惡性階段發(fā)展的趨勢(shì)。

因此，對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)判斷為原位腺癌的患者，定期隨訪觀察看動(dòng)態(tài)變化，是目前臨床上可行的方案。即便在原位腺癌出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、密度增高的時(shí)候再進(jìn)行手術(shù)，從大概率事件而言，仍然是相對(duì)安全的，但并不代表小概率的極端案例不會(huì)發(fā)生。

對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪觀察，目前CT 是唯一方案。通過(guò)CT隨訪，定期觀察看動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)增大及密度增高則考慮手術(shù)，是目前臨床上常用的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪方案。

但長(zhǎng)期CT 隨訪會(huì)帶來(lái)輻射效應(yīng)的累積，同樣值得注意。國(guó)外研究表明，輻射誘發(fā)的肺癌和其他癌癥在10年內(nèi)發(fā)生率分別為3/萬(wàn)和5/萬(wàn)，因此對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)原位腺癌惰性生長(zhǎng)的患者，建議拉長(zhǎng)隨訪間隔，避免輻射效應(yīng)。

也不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為醫(yī)生為原位腺癌患者做手術(shù)屬于過(guò)度治療。畢竟，如果出現(xiàn)浸潤(rùn)腺癌明顯征象時(shí)才建議手術(shù)，并不符合肺癌早診早治的原則。也不要強(qiáng)調(diào)原位腺癌患者必須立即手術(shù)，這又犯了“寧可錯(cuò)殺一千，也不放過(guò)一個(gè)”的錯(cuò)誤。早診早治與過(guò)度治療是一對(duì)辨證的矛盾體，二者之間所謂度的衡量，也是對(duì)患者切身利益的思考。

面對(duì)爭(zhēng)議，更須從容選擇

雖然不典型腺瘤樣增生和原位腺癌被歸類(lèi)到前驅(qū)腺體病變，但生物學(xué)行為描述并未改變?；颊邞?yīng)理性對(duì)待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐針氈。既怕手術(shù)傷害又怕CT輻射，屬于典型的“前怕狼后怕虎”的焦慮心態(tài)，切記兩害相權(quán)取其輕。隨訪需要定期，選擇需要果斷，相信大概率事件，理解小概率問(wèn)題，從容不迫地面對(duì)手術(shù)與隨訪的爭(zhēng)議。

總之，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)如果傾向原位腺癌的診斷，那么手術(shù)與隨訪的爭(zhēng)議就會(huì)隨之而來(lái)。這是一個(gè)客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問(wèn)題，并非簡(jiǎn)單的開(kāi)刀與隨訪的選擇。引用國(guó)外學(xué)者的觀點(diǎn)：“現(xiàn)實(shí)是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫(huà)一個(gè)無(wú)法完整觀察的實(shí)體，我們必須小心，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一特定的觀點(diǎn)，也不要過(guò)分從特定的觀察中得出結(jié)論。”這就好像“盲人摸象”故事的重現(xiàn)。雖爭(zhēng)議不斷，但我們都距離真相更近了一步！（大眾健康）