早期糖尿病患者不同治療方案的血糖波動比較

嚴利君，蔡明江，于麗，張憶，周杰，饒嬋，雒肖艷，劉崢

1.武警新疆總隊醫院內分泌科，新疆烏魯木齊 830000；2.武警兵團總隊醫院門診部，新疆烏魯木齊 830018；3.新疆塔城托里縣醫院內分泌科，新疆塔城 834300；4.克拉瑪依市人民醫院內分泌科，新疆克拉瑪依 834000；5.新疆寶石花醫院內分泌科，新疆昌吉 831100

諸多證據表明，糖尿病慢性并發癥的發生、發 展不僅與整體血糖相關，且與血糖波動關系密切[1-5]。特別是患者早期存在“代謝記憶”效應，其血糖控制水平甚至與數十年后慢性并發癥及預后有關[6]。因此，為早期糖尿病患者選用合適藥物以平穩控制血糖尤為重要。本研究采用動態血糖監測法，對2016年12月—2018年12月武警新疆 總隊醫院內分泌科收治的2型糖尿病患者136例（病程1～5年）血糖波動及相關資料進行分析，旨在探討預混胰島素、基礎胰島素或單純口服降糖藥3種治療方案血糖波動的差異，結果發現基礎胰島素組血糖波動水平較小、控制水平較高，有望為病程較短的2型糖尿病患者選擇合適的降糖藥物方案提供一定參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入武警新疆總隊醫院內分泌科收治的確診2型糖尿病患者136例為研究對象，其中男99例、女37例；平均年齡（60.39±13.07）歲。不同治療方案組性別、年齡、糖尿病病程、體質指數及肝功、腎功、血脂指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準、家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病程1～5年；降糖治療方案穩定3個月以上，至少3次空腹血糖＜7.0 mmol/L、早餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，且無低血糖癥狀，動態血糖監測有效數據72 h以上；資料完整者。排除標準：1型糖尿病，糖尿病急性并發癥，長期或大量應用糖皮質激素患者；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或感染患者；孕期、哺乳期女性。

1.3 方法

患者降糖治療方案穩定3個月以上。門冬胰島素30（國藥準字J20050018）組：平均劑量31.14 U/d，早晚餐前皮下注射，可根據病情聯用口服降糖藥，如鹽酸二甲雙胍片（格華止，國藥準字H20023370）10例、1 500 mg/d，或阿卡波糖片（拜糖平，國藥準字H19990205）14例、150 mg/d。甘精胰島素（來得時，國藥準字J20140052）組：平均劑量15.90 U/d，每晚睡前皮下注射，可根據患者的病情聯用口服降糖藥，格列美脲片（亞莫利，國藥準字H20057672）19例、2～4 mg/d或瑞格列奈片（諾和龍，國藥準字H20171153）9例、0.5～3 mg/d或二甲雙胍片10例、1 500 mg/d或阿卡波糖片9例、150 mg/d。單純口服降糖藥組：格列美脲片劑量1～4 mg/d，或瑞格列奈片0.5～3 mg/d。兩藥聯合二甲雙胍/阿卡波糖/磷酸西格列汀片（捷諾維，國藥準字J20120058）19例，或單用二甲雙胍/阿卡波糖/磷酸西格列汀片27例，鹽酸二甲雙胍片1 500 mg/d，阿卡波糖片150 mg/d，磷酸西格列汀片100 mg/d。其中鹽酸二甲雙胍片或阿卡波糖片三餐前口服，瑞格列奈片早餐或三餐前口服，格列美脲片或磷酸西格列汀片均早餐前口服。3組均應用雷蘭動態血糖監測系統（continuous glucose monitoring system，CGMS）行連續血糖監測，每5分鐘記錄一次血糖值，288次/d，有效數據至少持續72 h，期間患者進餐時間、運動時間、食量及運動量相對固定，同時應用便攜式血糖儀至少測量4次/d指血血糖作為參比血糖，間隔時間＜12 h。

1.4 觀察指標

①動態血糖監測系統。觀察血糖波動系數、平均血糖波動幅度（mean glucose fluctuation，MAGE）、日內血糖水平標準差(standard deviation，SD)、TIR（血糖波動在3.9～10.0 mmol/L的時間比例）、低血糖（＜3.9 mmol/L）時間比例。

②生化指標檢測。采取過夜空腹靜脈血測定：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、γ-谷氨酰基轉移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、尿酸（uric acid，UA）。TC用CHOD-PAP法、TG用GPOPAP法，HDL-C用直接法-選擇抑制法，ALT用丙氨酸底物法，GGT用GPNA底物法，UA用尿酸酶法。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbA1c）用親和層析法。應用Friedewald公式計算LDL-C，中國改良的簡化MDRD公式[8]計算估算的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）。采取晨尿測定尿微量白蛋白（urine microalbumin，ALB），用免疫透射比濁法。

1.5 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方案組糖化血紅蛋白及動態血糖數據非參數檢驗比較

3組間糖化血紅蛋白、血糖波動系數、MAGE、SD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療方案組動態血糖數據比較［M（P25～P75）］

2.2 不同治療方案組TIR達標（≥70%）及HbA1c達標（＜7%）比例比較

3組間HbA1c達標（＜7%）比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同治療方案組TIR達標（≥70%）及HbA1c達標（＜7%）比例比較［n（%）］

3 討論

連續葡萄糖監測系統（continuous glucose monitoring system，CGMS）通過葡萄糖感應器實時監測皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平，能提供連續、可靠的血糖信息并繪制曲線，揭示常規方法不能反映的血糖波動趨勢[9-12]。為保證數據的穩定性及代表性，可行10～14 d甚至更長時間的動態血糖監測[13]。雖然本研究僅進行3 d以上動態血糖監測，但患者生活相對規律，控糖藥物方案穩定，盡量減少影響血糖波動的干擾因素以彌補不足。

本研究發現，在病程1～5年的2型糖尿病患者中應用長效胰島素類似物者，平均HbA1c水平（7.02%）低于預混胰島素與口服降糖藥者，HbA1c控制滿意比例（61.70%）也高于后兩者。血糖波動系數、MAGE、SD也以前者為低，分別為1.70、4.91、2.37 mmol/L，TIR時間及低血糖時間比例三者相近。在多種降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者中，李錚等[14]研究發現，較之單用預混胰島素，加用西格列汀者MAGE更低3.78 mmol/L。賈童林等[15]研究發現，加用阿卡波糖者血糖波動較低，MAGE 2.13 mmol/L，SDBG 1.25 mmol/L。似較本研究中3組血糖波動更小。分析原因如下。①早期患者口服降糖藥依從性可能更高，導致未及時采用胰島素。②出于對低血糖或增加體質量的擔心，導致未合理增加胰島素劑量。有研究發現，對應用甘精胰島素HbA1c控制不佳的2型糖尿病患者增加胰島素劑量后，其血糖波動有所改善，MAGE自5.75 mmol/L降低0.71 mmol/L[16]。③早期患者尚存在一定的胰島功能，合理的胰島素聯用口服降糖藥物方案不僅可以改善胰島素抵抗還可以改善胰島B細胞的分泌功能[17-18]。

綜上所述，早期2型糖尿病甘精胰島素較門冬胰島素30或單獨口服降糖藥物血糖波動較小、糖化血紅蛋白水平控制更好。