連續胰島素注射在糖尿病患者行主動脈瓣膜置換術圍術期的應用效果

施恭欽，許在君，程平劍

福建醫科大學附屬協和醫院，福建福州 350001

主動脈瓣膜置換術是以人工瓣膜替換原有病變或異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術，是主動脈瓣返流、主動脈瓣狹窄患者的主要手術治療方式，本術式已被證實在改善患者病情、優化其生活質量方面具有重要意義，但手術風險較大、積極做好術后管理并減少嚴重并發癥發生是確保手術治療效果、提升患者生活質量的關鍵所在。合并糖尿病是較多外科手術患者術后嚴重并發癥發生、康復不良的重要危險因素，與高血糖狀態下患者免疫力下降、循環功能不穩等相關，對合并糖尿病的主動脈瓣膜置換術患者、積極控制血糖是加速其術后康復的重要環節之一，具體包括口服降糖藥物、胰島素注射等，目前尚無血糖調節方式金標準。胰島素注射是糖尿病患者強化治療的可靠手段，主要適用于血糖長期控制不佳、口服降糖藥后效果不佳、大型術后處于應激狀態的患者，其具體注射方式包括連續胰島素注射、多次胰島素注射，均可不同程度改善糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖紊亂情況[1-3]。選取2017年1月—2021年1月福建醫科大學附屬協和醫院接受主動脈瓣膜置換術的糖尿病患者90例，采用上述兩種胰島素注射方式，探討其控制血糖的效果、對患者術后康復的影響差異，旨在為后續同類患者的胰島素使用方法選擇提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院接受主動脈瓣膜置換術的糖尿病患者90例作為研究對象。參照隨機數表法分為連續胰島素注射組、多次胰島素注射組，各45例。連續胰島素注射組中男24例、女21例；年齡54～78歲，平均（66.82±11.09）歲；糖 尿 病 病 程7～20年，平 均（13.19±3.84）年。多次胰島素注射組中男23例、女22例；年齡51～77歲，平均（66.29±10.83）歲；糖尿病病程8～22年，平均（13.22±3.70）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，本院倫理委員會審核批準本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合臨床2型糖尿病診斷標準；②主動脈瓣膜置換術成功、無明顯手術意外發生；③全程配合治療及檢查、臨床資料完整[4-5]。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統疾患等可能影響手術實施及術后康復的重要疾病者；②合并病毒性肝炎、HIV等傳染性疾病者；③合并精神疾患或者情緒障礙性疾病，可能影響術后康復者；④妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

連續胰島素注射組患者接受胰島素泵連續胰島素注射治療，具體如下：皮下注射諾和靈胰島素（精蛋白生物合成人胰島素，國藥準字J20050011；規格：3 mL:300 U），每日的胰島素總量為患者體質量×（0.3～0.5），首先以連續泵入的基礎方式輸入總量的50%，剩余50%以餐前大劑量方式輸入。

多次胰島素注射組患者接受多次胰島素注射治療，每日的胰島素總量為患者體質量×（0.4～0.6），具體如下：三餐前皮下注射總量的20%諾和靈胰島素（精蛋白生物合成人胰島素，國藥準字J20050011；規格3 mL:300 U）、睡前皮下注射總量的40%諾和靈胰島素。上述兩組患者的胰島素初始計量由同一例患者根據患者血糖水平、體質量、術后并發癥情況等綜合估算確定，具體治療過程中根據患者的實時血糖波動情況及時調整胰島素用量直至達到理想血糖水平，持續治療2周。

1.4 觀察指標

治療前、治療2周后，分別測定兩組患者的晨起空腹血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平，記錄血糖達標天數（以空腹血糖值小于7.00 mmol/L為達標合格）、治療期間胰島素用量。

記錄兩組患者的術后1個月內并發癥發生情況，包括低血糖、感染等。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標比較

連續胰島素注射組患者的空腹血糖、HbA1c低于多次胰島素注射組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖指標比較(±s)

表1 兩組患者血糖指標比較(±s)

組別連續胰島素注射組（n=45）多次胰島素注射組（n=45）t值P值空腹血糖（mmol/L）5.84±0.79 6.57±0.84 4.247＜0.05 HbA1c（%）7.20±0.98 8.16±1.14 4.284＜0.05

2.2 兩組患者胰島素用量、血糖達標天數比較

治療后，連續胰島素注射組患者的胰島素用量更少，血糖達標天數少于多次胰島素注射組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島素用量、血糖達標天數比較(±s)

表2 兩組患者胰島素用量、血糖達標天數比較(±s)

組別連續胰島素注射組（n=45）多次胰島素注射組（n=45）t值P值血糖達標天數（d）5.12±0.79 7.36±0.88 12.706＜0.05胰島素用量（U/d）31.88±4.53 40.27±5.96 7.518＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

連續胰島素注射組患者術后并發癥發生率低于多次胰島素注射組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

主動脈瓣膜置換術屬于臨床中大型手術，麻醉藥物的使用、手術創傷、術后疼痛等均使患者術后處于應激狀態，術前糖代謝正常者也可在術后出現血糖明顯升高[6-8]。若合并糖尿病者術后血糖紊亂嚴重，更應高度警惕糖尿病嚴重并發癥出現。既往糖尿病患者其他大型手術后的研究已經證實，其術后感染等事件的發生率遠高于非糖尿病患者。多數長期糖尿病患者大型手術后僅依靠口服降糖藥物無法很好地控制血糖水平，尤其糖尿病病程長、既往治療依從性差、年齡大的患者，術后口服降糖藥物無法在短時間內很好地控制血糖水平。胰島素注射是目前臨床快速、高效降低血糖的最可靠手段之一，已在諸多難治性糖尿病的治療中獲得成功應用，不少臨床工作者將其用于糖尿病患者大型手術后的血糖穩定方案。目前臨床應用最多的為連續胰島素注射、多次胰島素注射兩種，前者使用胰島素泵模擬人體胰島素釋放規律緩慢定量注射胰島素，符合人體生理狀態下的胰島素分泌模式，同時根據手術患者的術后血糖及代謝變化情況進行劑量調整，如減少餐前胰島素劑量、避免餐后高胰島素血癥，實現平穩降低血糖、避免低血糖事件發生。后者三餐前皮下注射諾和靈短效胰島素、睡前皮下注射諾和靈中效胰島素，因患者每餐進食食物數量及種類不一，固定劑量胰島素注射后使患者餐后血糖差異較大、甚至出現餐后高胰島素血癥及低血糖，不利于患者自身胰島功能的恢復。在糖尿病患者主動脈瓣膜置換術后具體使用何種胰島素注射方式仍存在爭議[9-14]。

連續胰島素注射這一胰島素給藥模式已在單側膝關節置換術、肝移植等手術中獲得成功應用。但其在主動脈瓣膜置換術合并糖尿病患者中的應用研究目前涉及極少。文中將連續胰島素注射、多次胰島素注射兩種胰島素治療方式分別用于主動脈瓣膜置換術合并糖尿病患者中，發現連續胰島素注射組患者的空腹血糖、HbA1c、胰島素用量較低，血糖達標天數較少，提示連續胰島素注射具有快速、高效穩定患者術后血糖的作用。分析原因為連續胰島素注射的精準給藥、根據患者的術后具體情況調整給藥劑量。多次胰島素注射患者從肌肉注射至吸收入血有一段“起效延遲時間”，這可能是導致其血糖達標天數延長的重要原因之一[15-18]。上述結果表明連續胰島素注射可促進主動脈瓣膜置換術患者的術后康復，較多次皮下注射胰島素在促進患者術后心功能康復方面更具優勢。以上結果的出現可能涉及較多因素，推測與本降糖模式更能穩定控制血糖、優化機體糖脂代謝水平后減少一系列并發癥發生、加速患者術后高效康復等作用相關[19-20]。

主動脈瓣膜置換術后嚴重并發癥的發生與否很大程度上決定了患者的治療預后。目前發生較多的并發癥包括心律失常、肺部感染、切口感染、麻痹性腸梗阻、腦卒中等，合并糖尿病患者上述并發癥發生率可能更高，因為高糖狀態下患者感染風險增加、血黏度較高導致血栓形成概率較高甚至影響心臟手術效果。文中對兩組患者進行術后1個月的隨訪并記錄相關并發癥發生情況，發現連續胰島素注射組患者的術后心律失常、肺部感染、切口感染、麻痹性腸梗阻、腦卒中等發生率較低，同時并發癥總發生率低于多次胰島素注射組（P＜0.05)。連續胰島素注射治療模式下糖尿病合并主動脈瓣膜置換術患者術后的血糖水平更優，減少高糖導致的機體免疫力下降、血黏度增加、重要臟器供血不足及血栓形成等，進而加速患者康復。

綜上所述，連續胰島素注射治療可優化糖尿病患者行主動脈瓣膜置換術后的血糖水平并加速術后康復、減少相關并發癥的發生，可能是一種理想的胰島素治療方式，在后續同類心臟手術后可推廣使用。本研究存在納入病例數有限、術后并發癥隨訪僅為1個月等缺點，后續可納入更多病例并開展長程并發癥隨訪研究以進一步明確結論。