血糖動態監測儀的應用進展

劉建威，林意俊，楊根源

1.珠海市人民醫院內科培訓基地，廣東珠海 519050；2.南方醫科大學順德醫院健康管理中心，廣東佛山 528308；3.珠海市人民醫院消化內科，廣東珠海 519050

現今時代，隨著社會的發展和進步，我國居民飲食結構改變、人口老齡化趨勢突出，體型肥胖的人數增多，糖尿病的人數日漸增加。根據2015年全球疾病負擔報告，2005—2015年間，全世界新增1億糖尿病患者，增長率超過30%。據統計，在這10年期間，每年死于糖尿病的人數從120萬上升到150萬[1]。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報道，到2025年，全球人口將有超過3億糖尿病患者，糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病的第三大非傳染類病種，長期影響人類的健康。其地理分布廣、患病人口多、診治難度大且治療費用高以及合并癥多且嚴重，成為該病種的4大共同特征[2]。

血糖管理不佳會增加心血管疾病、糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變以及急性并發癥的風險，甚至導致患者死亡。由此可知，及時評估和控制血糖穩定對糖尿病患者是最為關鍵的一環。自動化管理方法的最新進展是使用連續血糖監測系統(continuous glucose monitoring system,CGMS)[3]。

1 動態血糖監測儀的認識

動態血糖監測儀是以瞬感數字化掃描檢測儀為基礎，對血糖指數進行檢測的新型儀器。它由一個掃描儀和一個感應探頭組成。該儀器原理是將探頭插入患者皮下，來檢測組織液標準葡萄糖的技術，探頭有血糖傳感器，每天可記錄患者288個血糖值，這些數據可以通過USB接口上傳到電腦中，做出完整的血糖變化曲線。通過血糖變化曲線，醫生可以充分、全面、及時地了解患者的血糖波動情況，縮短住院時間，降低住院費用[4-5]。

與指尖血糖檢測相比，采用動態血糖監測儀監測，患者沒有特殊不適感或痛苦的感覺，提升了患者的依從性和滿意度。根據所監測的血糖數值，醫生可以精準地調整患者胰島素或口服降糖藥的劑量，對于提高糖尿病治療安全性、減少其并發癥、延長患者壽命具有重大意義。

因為動態血糖監測儀的傳感器為防水設計，患者攜帶了傳感器，在其日常生活方面，幾乎不受影響，如洗澡，運動，甚至游泳等。因掃描儀無電纜線，傳感器小巧舒適，直徑僅35 mm，約一枚硬幣大小，纖細的柔性探頭僅5 mm長。使其集安全性、舒適性、美觀性等特色于一身。患者不需要每天通過血糖試紙來測指尖血糖，就可以獲得1 d的血糖數值，既減少患者痛苦，增加其依從性，又方便快捷[4]。

研究發現，患者空腹血糖、三餐后2 h血糖數值，通過動態血糖監測儀和指尖血糖檢測數據相近。故動態血糖監測的準確度與指尖血糖檢測的結果有一致性。而針對動態血糖檢測，患者的滿意度約為98.84%，和指尖血糖和靜脈血糖檢測結果的差異有統計學意義(P＜0.05)。可以得出結論，瞬感數字化掃描檢測儀對緩解患者疼痛，提高患者對醫療評價方面有參考意義。深度臨床研究發現，患者的空腹血糖，餐后2 h血糖經過治療后，與治療前相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。這表明基于動態血糖監測的前提，患者的血糖管理水平得到提高[4]。

動態血糖監測儀的特點是不需要采指尖血糖，便于攜帶和血糖監測。可以隨時隨地獲得患者的血糖趨勢和實時數據。對于不易察覺低血糖及高血糖的患者來說，動態血糖監測儀可以起到提醒作用，控制血糖水平方面能夠更加全面，患者可以從此獲得長遠益處[5]。

2 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前無糖尿病，妊娠后于產檢時行葡萄糖耐量試驗才首次臨床診斷的糖尿病。產檢時行葡萄糖耐量試驗才發現。GDM與母親和嬰兒在懷孕期間及在產后期間發生不良健康后果的風險增加相關。隨著2型糖尿病的不斷增加，建議進行早期篩查，最好是在第一次產前檢查時，發現明顯的糖尿病或已存在的糖尿病。然而，這種篩查往往會顯示血糖值介于正常血糖和臨床診斷糖尿病之間的孕婦[空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)5.1～6.9 mmol/L][6]。

妊娠糖尿病引起早產、流產、嬰幼兒低血糖可能性偏高。除此之外，還可增加羊水過多、巨大兒，死胎等發生率，給嬰幼兒身心健康和母嬰結局造成了嚴重威脅[7-8]。

糖尿病的降糖方案及血糖控制水平直接影響到妊娠期糖尿病對于母嬰的健康危害。同時，在良好的血糖控制的基礎上，配合飲食控制、注意適當運動，也是全民推薦的方法[7]。近年來，動態血糖監測儀是逐漸成為臨床工作中的一種新型的血糖監測方法，并且可以指導妊娠期糖尿病的治療[9]。

孫曉麗[9]對婦產科收治的32例妊娠期糖尿病孕婦進行分組：A組采取指尖血監測血糖，B組采取動態血糖監測；比較兩組分娩結局發現：A組妊高癥發生率為18.7%，明顯低于B組的6.3%，說明B組通過血糖動態檢測后更好地控制血糖。同時發現，A組的羊水過多發生率及早產發生率都超過了B組。這證實了動態血糖監測可以改變妊娠期糖尿病患者的臨床結局。

經過臨床研究，孕婦需要嚴格控制血糖，動態血糖監測儀可以精準采集血糖，為平時的營養搭配及降糖方案做出參考，最大程度上保護胎兒健康，值得臨床中合理運用[9]。

3 2型糖尿病

2型糖尿病的發病機制是由于胰腺β細胞功能缺陷和靶器官對胰島素的作用敏感性降低引起的相對胰島素缺乏。1980—2004年，由于營養過剩、體力活動不足，現代生活方式改變和年齡增長，使2型糖尿病的發病率和患病率增加了4倍。作為2015年第六大致殘原因，2型糖尿病給家庭帶來了沉重的經濟壓力，而且為整個世界健康發展增加了很大的社會成本。強化血糖管理對微血管并發癥（如視網膜病變、腎病和神經病變）的益處已在多項大型隨機對照研究中得到證實。然而，低血糖是優化降糖治療的主要障礙[10]。

美國一項基于2005—2012年的研究顯示，只有30%的美國2型糖尿病居民接受了胰島素治療，其中約2/3的糖尿病居民使用基礎胰島素而不使用餐時胰島素。然而，估計只有62%的使用胰島素的人的糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平低于8.0%，只有31%糖尿病患者的HbA1c水平低于7.0%。同時表明在2005—2016年期間，美國糖尿病患者的血糖結果沒有任何改善[10]。Martens T等[11]臨床研究發現：與血糖試紙測指尖血糖相比，動態血糖監測的糖化血紅蛋白水平在8個月內有明顯的下降幅度。Cowart K等[12]認為糖化血紅蛋白改善0.4%反映在CGM組糖化血紅蛋白改善10%或以上的參與者比例比BGM組高54%(63% vs 41%)。糖尿病控制和并發癥研究(diabetes control and complications trial,DCCT)顯示，這一水平的糖化血紅蛋白改善與視網膜病變進展的風險性降低40%以上有相關性。此外，英國前瞻性隊列研究得出結論：糖化血紅蛋白的任何改善都與糖尿病并發癥風險的降低相關[12-13]。2型糖尿病CGM的醫療保險資格的重要政策變化及促進其在初級保健中使用的制度變化將大大有助于改善糖尿病控制和減少并發癥，特別是在最需要的人群中。目前，需要擴大2型糖尿病患者獲得CGM[14]。

4 危重癥患者

應激性高血糖多發生在危重癥患者中，且因其本身病情危重，容易導致其他緊急情況發生，例如患者機體的胰島素抵抗機制過弱，往往因為血糖應激性過高而發生高糖高滲性昏迷、酮癥酸中毒等，從而危及生命。因此，通過對危重癥患者使用胰島素降糖治療，盡可能把血糖控制在4.44～6.11 mmol/L之間，就能有效避免并發癥的發生。強化胰島素療法增加患者發生低血糖事件的風險，所以在減少危重癥患者應激性高血糖的時候，有效防止低血糖仍然是存在的重要問題[15]。床旁血糖儀可能不準確（超過20%），尤其是在用來評價低血糖患者的樣本或評估來自組織水腫患者的指尖毛細血管樣本（具有稀釋作用）。盡管一些ICU報告認為，在使用來自導管的血液時，這種方法比較可靠，但是從技術層面來說，很難做到標準化。檢驗科一般采用血漿或血清來檢測血糖，不采用全血。這種低效率的檢測方法對現今的ICU來說，已經逐漸淘汰，因為此種檢測方法效率不高。因為大多數ICU都采用高度精密的血氣分析儀：如果周轉時間可以最小化，這種方法提供了一個非常實用的解決方案。李惠琴[16]研究報告指出，從病死率指標來看，血糖目標值低于180 mg/dl反而優于血糖目標值在81～108 mg/dl，所以，在危重癥患者中，其實不應該把血糖控制得過低[17]。

Bellaver P等[18]的臨床研究表明，在危重患者中，高血糖是對急性應激的適應性代謝反應。在ICU設置中的最佳血糖目標是有爭議的，似乎與患者以前的代謝狀態有關。由于糖化血紅蛋白不受急性疾病發作的影響，可用于評估危重癥患者的慢性血糖控制。在重癥監護環境中，糖化血紅蛋白水平較高的患者病死率較高。然而，慢性血糖控制不良的患者在接受強化血糖控制治療后結果更差，這表明慢性高血糖可能產生細胞機制，保護危重疾病期間免受急性高血糖介導的損傷。因此，這個問題比選擇“最佳血糖目標”更為復雜。從這個意義上說，血糖變化反映了白天血糖變化的幅度，與危重疾病的不良結果相關，包括更高的病死率[18]。

那么，在如此優秀、協作能力強的研究人才隊伍中，能夠做到保持一定頻率（即每小時）去測血糖，但還是無法避免低血糖事件的發生，可能需要考慮新技術：例如每5分鐘產生一次葡萄糖讀數的皮下葡萄糖傳感器。但是，用這種傳感器監測間質液中的葡萄糖水平，可能滯后于血液中的水平。所以，在發展性低血糖的情形下，低血糖的程度可能遠遠高于指示的程度。而目前正在研發的連續血管內葡萄糖傳感器將允許實時監測，但是在目標葡萄糖范圍沒有80～110 mg/dl嚴格時，對這項技術的需求就不那么重要了[18]。

5 應用進展

蔡玉立等[19]，趙麗華等[20]根據制造商的不同分別介紹了國內外CGM系統最新的技術進展和性能特點。

①美敦力公司2018年FDA批準的MiniMed 670G是全球首個能自動檢測血糖并調節Ins給藥的混合閉環系統。其與Medtronic670G胰島素泵通訊，并結合了最新的Smart Guard HCL計算科技，能自動或手動地調節基礎率，除了預測低血糖而暫停Ins輸注外，監測到高血糖，一樣可以自動輸注Ins，并且在血糖恢復正常后能夠做到即時停止給藥，使用7 d，每天指尖血糖校準2次，MARD值（平均絕對相對差——CGM系統準確性是通過比較CGM曲線與標準血糖濃度值來評估的）為9.64%。同年，該公司推出Guardian Connect CGM，是全世界首個獨立的智能動態血糖監測系統，將連續收集的血糖數據，通過藍牙發送到患者的“Guardian Connect”APP，不與胰島素泵兼容，是世界目前唯一能提前60 min提醒患者潛在高血糖或低血糖的CGM系統，MARD值為8.7%。

②德康公司最新一代DexcomG6CGM于2018年3月獲得FDA批準，在G5基礎上，G6因出廠時已校準，使用期間無需血糖校準，使用時間長達10 d，MARD值為9.3%。該系統可與T：slim X2胰島素泵聯合使用，在胰島素泵屏幕上可看到血糖值及血糖變化趨勢。T：slimX2胰島素泵采用Basalt-IQ預測低血糖暫停系統，該技術可提前30 min預測低血糖，胰島素泵即停止輸入基礎量；在血糖值開始上升時，恢復基礎量輸入，從而減少低血糖風險，暫停和恢復基礎率均在沒有報警的情況下進行，不打擾患者生活。

③輔理善瞬感。2018年5月輔理善瞬感醫院版（Freestyle Libre Pro）CGM在我國首次發布，該系統為回顧性CGM設備，僅供醫療專業人員在醫療機構內使用，不需要檢測指尖血糖進行校準。該系統傳感器每15分鐘記錄1次血糖值，最多存儲14 d數據，MARD值為11.1%。醫護人員及患者無法實時查看數據，也不會發出警報。

④Eversense是Senseonics公司于2018年6月獲得FDA批準的CGM系統，是首款可植入的CGM系統，置于患者上臂皮下，持續90 d，是目前使用時間最長的CGM，且僅使用1個傳感器，無需血糖校準，取代患者每周或每兩周放置1次傳統傳感器的需求，MARD值達8.8%。

⑤2012年我國CFDA批準圣美迪諾醫療科技有限公司研制的雷蘭CGM（DGMS）上市，是國內首款CGM系統。

⑥美奇RGMS是由浙江湖州美奇醫療器械有限公司研制的CGM系統，2013年獲CFDA批準。

6 總結

血糖監測是治療糖尿病的基石。而CGM可能是目前廣泛使用的糖尿病精準治療的最好例子，因為一個人的每日血糖模式顯而易見，并且可以有效地指導臨床醫生和患者的共同決策討論[21]。同時，CGM真實地反映高血糖患者在各時期的實際血糖、不良事件和分析原因等[22]，所以動態血糖監測技術方便、快捷、動態、精準等優點已經被越來越多人所認識到，能夠被患者所接受，是醫生的工作的好幫手，也為患者帶來福音[2]。