社區精細化管理在2型糖尿病患者管理中的應用價值研究

王慧，盧姣，汪紅艷，牛麗蕓

深圳市寶安區石巖人民醫院公共關系科，廣東深圳 518108

我國糖尿病發病率在社會經濟高速發展的背景下出現逐年升高的態勢。相關統計資料顯示，近年來成人糖尿病患病率在我國高達11%左右[1]。目前2型糖尿病屬終身性疾病,尚無根治該病的藥物，在疾病持續進展中容易引起各種并發癥，主要累及心血管、腎臟、眼睛及神經等器官組織，嚴重威脅其生命安全[2]。相關研究指出，自我行為管理是否良好對患者血糖控制效果產生直接影響，而良好的行為管理還會降低發生各類并發癥的風險[3]。因此，對糖尿病患者采取科學的管理措施以促使其自我管理水平不斷提升具有重要的現實意義。糖尿病精細化管理屬于一種綜合管理模式，可對患者實施系統化、立體化、全方位的社區管理[4]。本研究選取2020年6月—2021年6月深圳市寶安區石巖人民醫院收治的212例2型糖尿病患者為研究對象，觀察社區精細化管理模式的干預效果，并評價其在優化患者血糖控制效果及提升糖尿病相關知識掌握等方面的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院212例2型糖尿病患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各106例。對照組患者男女比例為64∶42；年齡35～81歲，平均（65.24±9.17）歲；病程3～11年，平均（6.37±1.12）年。研究組患者男女比例為67∶39；年齡37～80歲，平均（64.91±8.82）歲；病程3～12年，平均（6.41±1.26）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與WHO糖尿病相關診斷標準相符[5]；患者或家屬對本研究知情同意；確診為2型糖尿病；無認知障礙。排除標準：合并呼吸道、泌尿道、胃腸道、皮膚等組織器官感染患者；合并肺結核患者；合并原發性或繼發性腎臟疾病患者；合并血液病、肝炎、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等患者；合并嚴重精神類疾病患者；腦血管意外急性期患者；合并嚴重眼底病變、心衰、糖尿病足等糖尿病嚴重并發癥患者；存在語言、溝通能力障礙患者；預期生存時間不足1年患者。

1.3 方法

對照組實施基本模式管理。患者在非固定的常規門診配藥后，由門診醫生對其進行常規健康宣教，如囑咐患者主動控制飲食，積極進行適當的體育運動，定期對其血脂、血壓及血糖等指標進行隨訪，監測各項腎功能指標。

研究組實施社區精細化管理。①組建以家庭醫生為主導的“全-專團隊”，即綜合醫院內分泌專家與社區全科醫師共同參與對糖尿病患者的健康管理團隊，促使糖尿病防治技能提升，內分泌專家每月對患者實施一次隨訪，直接參與對糖尿病患者的指導工作，實現全程連續管理。針對糖尿病健康知識定期開展專題講座，堅持患者藥物治療與行為干預并重，構建綜合醫院與社區衛生服務中心雙向轉診體系，針對HbA1c水平＞9%或出現嚴重并發癥的2型糖尿病患者迅速轉診到內分泌科診治，患者經治療病情穩定后再回到社區接受連續服務。②日常管理。門診在診療之余每月開展1次健康知識講座，每間隔3個月對血糖、糖化血紅蛋白等指標進行1次隨訪并測量其體質量，每間隔6個月檢測血脂譜、肝腎功能等指標，并結合各項檢測評估結果對患者實施分類干預，詳細填寫隨訪卡。針對病情穩定的患者一次性開具門診長處方（用藥2～4周）。③構建醫患互動平臺。囑患者關注社康站微信公眾號，定期在公眾號上發送健康教育資訊，為患者推送服務站點固定電話、家庭醫生聯系電話，保持護患之間溝通暢通。④為患者制訂個體化飲食指導、體育運動方案，并引導其積極參與自我管理小組活動，在活動期間實施同伴教育。

1.4 觀察指標

①通過調查問卷評估兩組對糖尿病相關知識掌握情況，包括糖尿病基礎知識、運動相關知識、低血糖相關知識、血糖監測知識、并發癥相關知識、口服藥相關知識及飲食相關知識，總評分為100分。其中分數85～100分為優，60～84分為良，＜60分為差，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%[6]。②通過本院自制調查表評估患者對治療依從率，總評分100分，其中分數90～100分為完全依從，60～89分為部分依從，＜60分為不依從，總依從率=（完全依從例數+部分依從例數）/總例數×100.00%[7]。③準確監測兩組干預前后的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）血糖水平并比較。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者掌握糖尿病相關知識優良率比較

研究組掌握糖尿病相關知識優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者掌握糖尿病相關知識優良率對比［n（%）］

2.2 兩組患者治療依從率比較

研究組治療總依從率較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療依從率對比［n（%）］

2.3 兩組患者各項血糖水平比較

干預前，兩組FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平均較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項血糖水平對比(±s)

表3 兩組患者各項血糖水平對比(±s)

注：與干預前相比，*P＜0.05

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3 討論

隨著大眾生活習慣及飲食習慣的不斷變化，糖尿病、肥胖等代謝性疾病在我國發病率日益提升，同時發病患者群體日趨年輕化[8]。國內相關統計資料顯示，2020年我國糖尿病患者高達1.3億，在全球范圍內是糖尿病發病率最高的國家[9]。因2型糖尿病患者自我管理能力相對較差，且難以主動改變不良的飲食生活習慣，而臨床醫師對2型糖尿病患者的管理也常局限于常規的門診健康教育，欠缺社區對患者規范化、持續性的系統管理，對2型糖尿病的控制率及管理率長期存在管理不良的情況[10]。因此，探索針對2型糖尿病患者綜合性、緊密型的社區精細化管理分外重要。

本研究中，研究組掌握糖尿病相關知識的優良率、治療總依從率分別為97.17%、98.11%，對照組分別為88.68%、89.62%，研究組掌握糖尿病相關知識的優良率、治療總依從率均較對照組更高（P＜0.05）；兩組干預后FBG、2hBG、HbA1c血糖水平均較干預前有所改善，且研究組各項血糖水平均較對照組更低（P＜0.05）。提示在2型糖尿病患者中實施社區精細化管理可優化其對糖尿病相關知識的掌握程度，有效提升治療依從率，進而改善血糖控制效果。分析原因在于通過建設以家庭醫生為主導的全-專團隊，能夠進一步強化慢性病管理中家庭醫生的角色定位，有效提升患者依從性。而家庭醫生團隊經過內分泌專家的全方位培訓及指導后，能夠促使社區醫護人員診治、管理糖尿病的能力大幅度提升[11-12]。2型糖尿病患者在社區中與家庭醫生服務簽約，可構建系統化、全程化、個性化的綜合醫院專科醫生-社區全科醫生的規范化健康管理體系和網格化服務網絡，對社區2型糖尿病患者開展精細化管理，推動慢性病防治領域中分級診療的有序開展，促使2型糖尿病患者自我健康管理水平及對糖尿病相關知識知曉程度的同步提升，這對預防糖尿病并發癥并長期穩定血糖水平而言具有非常重要的意義[13]。構建以家庭醫生為主導的全-專團隊，將社區護士、家庭醫生、綜合性醫療機構、公共衛生人員的協同作用有效發揮，各組織人員之間的良好合作，能夠有效促進對2型糖尿病患者開展更高效的綜合管理，促使社區對高脂血癥、糖尿病、肥胖等常見內分泌科整體診療能力的提升，護士每周開展家庭隨訪對患者實施個性化指導，定期梳理篩查控制不良的患者，并及時反饋給家庭醫生，進行追蹤隨訪[14]。同時通過下沉優質醫療資源到社區，帶動社區糖尿病專病建設，同質化、規范化開展社區糖尿病門診診療工作，進一步促進患者體重、血脂、肝腎功能等各項臨床指標的改善，實現改善預后、預防并發癥并提高生活質量的目的[15]。

綜上所述，糖尿病精細化管理可提升2型糖尿病患者對糖尿病知識掌握正確率、服藥依從性，更有效地改善2型糖尿病患者血糖水平，具有推廣價值。