NLR MAGE PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的臨床價值

陳建宇， 鐘 揚， 劉 志， 謝 亮， 冷政偉

(川北醫學院附屬醫院/川北醫學院肝膽胰腸研究所肝膽外二科， 四川 南充 637001)

解剖性肝切除術是肝臟腫瘤最常用的治療手段，隨著外科技術的進步和圍術期管理的改進，解剖性肝切除患者的死亡率明顯降低[1]。但臨床調查發現，解剖性肝切除術后患者仍存在較高的感染風險，其中腹腔感染是患者術后常見且嚴重的并發癥類型，不僅延長患者住院時間，也直接影響患者術后生存質量[2,3]。因此，有效分析解剖性肝切除術后并發腹腔感染的危險因素，尋找有效的預測指標對該并發癥進行預測具有重要臨床意義。而現有研究[4]指出，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)均與多種腫瘤患者術后感染及預后情況密切相關，二者或可成為解剖性肝切除術患者術后并發腹腔感染的預測指標，但目前缺乏相關研究。此外，還有研究[5]指出，腹腔感染患者機體穩態失衡，可能存在應激性高血糖，表現為血糖波動幅度增大，因此平均血糖波動幅度(Mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)或許在一定程度上可評價患者感染狀態并用于預測患者預后，但尚無MAGE在解剖性肝切除術患者術后并發腹腔感染中的情況報道?；诖?，本研究分析解剖性肝切除術患者NLR、MAGE、PNI水平，評價三者在預測患者術后并發腹腔感染中的應用價值，為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年10月至2021年10月于我院接受解剖性肝切除術的192例患者。納入標準：于我院接受解剖性肝切除術，術中標本經病理學檢查證實為肝細胞癌；初次接受手術治療，術前未接受任何抗腫瘤治療；美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅲ級；術前Child-Pugh分級A～B級；術前3d均有血常規、肝功能及血糖監測結果；對研究知情同意。排除標準：術中或術后24h內死亡；病灶向遠處轉移；存在其他部位腫瘤；合并心功能、腎功能衰竭；術前已存在全身感染或局部感染；合并血液性疾病、免疫系統疾病；有精神疾病史。192例患者術后均根據《醫院感染診斷標準(試行)》[6]中腹腔感染標準，符合以下任意一項即出現腹腔感染：①腹腔引流管有膿性引流液或腹腔穿刺液膿性；②術后3d出現體溫>38℃，白細胞計數≥10×109L-1并存在明顯腹膜炎體征；③再手術或影像學檢查顯示腹腔內存在感染灶。

1.2方法：收集所有患者的臨床資料，包括一般資料(性別、年齡、合并疾病等)、手術相關資料(疾病分級、手術時間、術中出血量等)及實驗室檢查指標(血常規、肝功能、血糖等)。在術前3d內進行血常規檢查，并在術前24h內每2h檢測一次血糖，根據患者血常規檢查結果和血糖監測結果計算NLR、MAGE、PNI，公式如下：NLR=外周血中性粒細胞數/淋巴細胞數；MAGE=Σ(2次血糖差值的絕對值/血糖間隔時間)/(血糖監測次數-1)；PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞計數。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料和手術相關資料比較：感染組與未感染組合并糖尿病、手術時間、腹腔引流管留置時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術相關資料比較n(%)

2.2兩組患者術前NLR、MAGE、PNI比較：感染組患者術前NLR、MAGE、PNI均顯著高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前NLR MAGE PNI比較

2.3NLR、MAGE、PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的ROC曲線：ROC曲線顯示，NLR、MAGE、PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的曲線下面積分別為0.825、0.957、0.914，截斷點分別為2.35、0.83、43.79。見表3、圖1。

表3 NLR MAGE PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的價值

圖1 NLR、MAGE、PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的ROC曲線

2.4解剖性肝切除術后并發腹腔感染的多因素分析：以糖尿病(不合并=0，合并=1)、手術時間(<5h=0，≥5h=1)、腹腔引流管留置時間(<3d=0，≥3d=1)、NLR(<2.35=0，≥2.35=1)、MAGE(<0.83=0，≥0.83=1)、PNI(<43.79=0，≥43.79=1)為因變量，解剖性肝切除術后并發腹腔感染情況(未感染=0，感染=1)為自變量，進行Logistics回歸分析，結果顯示，糖尿病、手術時間、引流管留置時間、NLR、MAGE、PNI與解剖性肝切除術后并發腹腔感染有關(P<0.05)。見表4。

表4 解剖性肝切除術后并發腹腔感染的多因素分析

3 討 論

腹腔感染即微生物入侵腹腔形成的臨床常見危急重癥，常發生于急性闌尾炎、急性膽囊炎等多種腹部疾病的術后，可引起全身炎癥反應，甚至誘發膿毒性休克和死亡，威脅患者生命安全[7]。解剖性肝切除術即腹部手術，接受該手術治療的患者為腹部腫瘤患者，而接受手術的腹部腫瘤患者，一方面會因腫瘤細胞惡性增殖使機體免疫力降低，另一方面會受手術操作的影響使機體腹腔封閉性屏障被破壞并出現組織創傷，這兩方面的影響使得患者術后易受病菌侵襲而并發腹腔感染。因此，解剖性肝切除術患者是腹腔感染的高危人群，而明確解剖性肝切除術后腹腔感染的危險因素具有重要臨床意義。

本研究分析192例解剖性肝切除患者資料發現，感染組與非感染組患者僅合并糖尿病情況、手術時間及腹腔引流管留置時間三項資料存在明顯差異，而其他臨床資料并無明顯差異，與既往腫瘤患者的相關研究結果[8]相似，而差異項較非腫瘤患者術后腹腔感染的結果少[9]，這可能使因為腫瘤患者本身因腫瘤細胞的影響合并免疫抑制狀態，使一部分腹腔感染的患者感染反映弱化，從而并不能完全表現出非腫瘤患者并發感染的常規特點，也因此，針對解剖性肝切除患者還需尋找有效的檢測指標對患者術后并發腹腔感染情況進行預測。而近年研究[10]指出，作為反映系統性炎癥反應的有效指標之一，NLR可作為判斷多種實體腫瘤患者術后感染情況、預后情況的有效指標，為患者圍術期管理提供參考。NLR即中性粒細胞與淋巴細胞的比值，其中，中性粒細胞可調節機體炎癥和免疫反應，而機體出現炎癥反應時，會普遍出現淋巴細胞凋亡，因此，NLR可有效反映機體炎癥狀態。除炎癥狀態外，健康人的血糖受精密的調控，血糖波動小，手術患者、感染患者則常表現有應激性高血糖，而機體高血糖的環境又為細菌生長繁殖提供了有利條件[11]。因此，有研究[12]指出，通過監測患者血糖波動情況能夠了解手術患者感染情況并預測預后，但尚無在解剖性肝切除術后腹腔感染的相關研究。此外，腫瘤患者的腫瘤細胞惡性增殖，需要大量消耗機體營養，當機體無法提供足夠營養時，腫瘤細胞對機體的破壞加劇，造成機體免疫力低下，更有利于細菌生長繁殖而導致感染，因此，監測腫瘤患者營養狀況也成為了臨床評價其感染狀況和預后的一個新方向。PNI是基于與機體營養狀況、肝臟儲備功能相關的血漿白蛋白水平及與機體炎癥和免疫狀態相關的淋巴細胞計數得出的的指標，可綜合反映機體營養狀態，且容易獲取，計算簡便。郭孟剛[13]等學者研究指出，PNI與食管癌病人術后感染等并發癥相關，可用于評估患者預后。本研究中，感染組患者NLR、MAGE、PNI水平較未感染組均更高，經ROC曲線分析顯示，NLR、MAGE、PNI預測解剖性肝切除術后并發腹腔感染的曲線下面積分別為0.825、0.957、0.914，具有良好評估效能。而根據ROC曲線所得截斷點，將三個檢測指標與合并糖尿病、手術時間、腹腔引流管留置時間納入logistics回歸分析顯示，NLR>2.35、MAGE>0.83、PNI>43.79、合并糖尿病、手術時間≥5h、引流管留置時間≥3d與解剖性肝切除術后并發腹腔感染有關，NLR、MAGE、PNI水平過高分別對應機體炎癥狀態、高血糖應激狀態和營養缺乏狀態，均與機體感染的發生、發展密切相關；糖尿病即患者機體處于持續的高血糖環境，有利于微生物侵襲出現感染；手術時間過程一方面增加了腹腔臟器與空氣接觸的時間，另一方面也容易造成組織缺血缺氧而導致機體凝血紊亂，使機體免疫力進一步下降，利于感染的發生；腹腔引流管留置時間過長同樣增加了腹腔內部與外界的接觸，也說明患者滲出液較多，為細菌生長繁殖提供了有利條件。

綜上所述，臨床應重點關注合并糖尿病、手術時間和腹腔引流管留置時間過長的解剖性肝切除患者，并可通過檢測NLR、MAGE、PNI水平預測患者術后并發腹腔感染。