化工行業高風險危害因素分析

李雙平，梁賢明

（1.凱米拉化學品（南京）有限公司，江蘇 南京 210047；2.瓦克化學（南京）有限公司，江蘇 南京 210047）

隨著國家經濟建設的快速發展，人民生活水平的不斷提高，安全管理從原先由企業自主推動已經上升到由國家和政府監管引導、社會監督、企業負責、員工全面參與的階段，社會各界對于企業安全管理的期望越來越高，相關法律也越來越完善。企業安全管理工作如果存在缺陷，將會導致發生嚴重傷害和死亡（SIFs，serious injuries and fatalities）事故，面臨嚴重后果。這也倒逼企業通過投入相關資源，持續完善自身的安全管理，從而實現無事故的目標。

那么，如何有效降低和消除嚴重傷害或死亡事故呢？這就要從風險管控和隱患治理著手。國務院安委會辦公室于2016 年發布了《標本兼治遏制重特大事故工作指南》，明確要求企業安全管理要“堅持標本兼治、綜合治理”，強化安全風險管控和隱患排查治理，堅決遏制重特大事故頻發。《中華人民共和國安全生產法》2021 版第4 條規定，企業要“構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制”[1]。

構建雙重預防機制的理論依據之一是海因里希法則，即通過解決不安全行為和不安全條件，降低未遂事故的發生率，達到減少和消除嚴重傷害和死亡事故的目的。

相關統計和研究發現，很多行業或企業所統計的事故報告結果，與傳統的海因里希法則所呈現的比例關系，存在較大出入，尤其是嚴重傷害和死亡事故的數量，與未遂事故和一般事故數量的比例，相較于海因里希法則比例存在明顯偏差。如曹海濤等[2]通過統計某石油鉆井公司和某煤礦公司歷年匯報的事故數量，分析海因里希法則與安全績效關系。羅云等[3]通過統計原國家安監總局公布的歷年安全生產事故總量和隱患數據，得出目前我國在嚴重事故和死亡人數上，相較于該法則也存在明顯偏高。

1 理論基礎

1.1 海因里希法則

海因里希法則（Heinrich's law）是由美國著名的安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）在20 世紀提出的1:29:300 安全經典法則。1941 年，海因里希匯總統計了55 萬件機械傷害事故后，得出了一個重要的結論，在機械傷害事故的統計中，死亡、重傷、輕傷和未遂事故的比例為1:29:300，國際上也把這一法則叫做事故金字塔模型[4]。

該法則表明，盡管事故的發生是小概率事件，但相同的生產過程和不同嚴重程度的事故，概率并不完全相同。如果同類輕微事故發生多次，并達到一定概率后，重大傷亡事故也必然會發生。海因里希法則還提醒人們：如果要減少和消除嚴重傷害和死亡事故的發生，就必須減少未遂事故發生的頻次，還要從源頭上控制導致事故發生的危險有害因素，盡量在事故發生前就采取有效預防措施，消除事故隱患，避免嚴重傷害和死亡事故的發生[5]。

1.2 聚焦高風險危害因素SIFs 模型

2014 年，由原美國BST 和ORC 健康和安全研究和咨詢公司牽頭7 家跨國公司，共同成立了一個研究小組。通過回顧過去5 年報告的事故數量，發現輕傷事故逐年減少，但嚴重傷害和死亡事故保持穩定甚至增加，這與傳統的海因里希法則存在偏差。

該研究小組通過對上報的這些事故進行深入定性、統計和根本原因分析，得出2 個主要原因：（1）嚴重傷害和死亡事故的主要根本原因與輕傷的根本原因存在很大不同；（2）導致嚴重傷害和死亡或潛在嚴重傷害和死亡（SIF/SIFp,serious injury and fatality potential）事故的主要根本原因僅占總事故根本原因的20%[6]。

例如：不正確地手工搬運最常見的事故是肌肉拉傷，但該根本原因不太可能會導致人員死亡，它屬于不含有SIF/SIFp 危害因素的事件。而如果從3 m 以上的高度掉下來，很有可能導致人員嚴重受傷或者死亡，雖然這個結果也存在一定概率不會受傷，但導致的嚴重后果是可信的，因為行業內經常會聽說同類事故，因此所有從3 m以上高度墜落或著缺少防護而暴露在可能墜落環境的事件都是含有SIF/SIFp 危害因素的事件。

SIFs 模型見圖1。第一層為幸免事故、不安全行為、不安全狀況事件數量，第二層為急救事件數量，第三層為醫療處理事故數量，第四層為損失工時事故數量，第五層為嚴重傷害和死亡事故數量。

圖1 SIFs 模型

其中，每一層事件或事故的發生，含有SIF/SIFp 危害因素約占同類型事件的20%。只有這些含有SIF/SIFp 危害因素的事件，在未加以有效控制的情況下，才會導致最終的嚴重傷害和死亡事故的發生。而其他不含有SIF/SIFp 危害因素的事件，是不會直接導致嚴重傷害和死亡事故發生的。

因此，需要明確如下原則：（1）通過減少事故金字塔底部所有事件的發生，從而期望等比例降低和消除嚴重傷害和死亡事故的發生，是不切實際的，也會極大削弱對于關鍵危害因素的投入；（2）通過在事故金字塔上每一個層級進行監控和測量，識別含有SIF/SIFp 危害因素的事件，并有針對性地減少和消除，可以更有效地阻斷嚴重傷害和死亡事故的發生。

2 高風險危害因素判定

對于不同行業不同組織有不同的危害因素，而含有的SIF/SIFp 危害因素也不盡相同。如：危險化學品的泄漏對于化工行業可能會導致嚴重傷害和死亡；但是在食品行業或礦山行業基本很少見，因為食品行業或礦山行業使用的化學品種類和使用量都非常少。而一個企業或者組織內SIF/SIFp 事件的發生本來就非常少，這就為聚焦SIF/SIFp 危害因素帶來一定的挑戰。以下主要通過介紹兩種方法來判定企業或組織內的SIF/SIFp危害因素清單。

2.1 靶向訓練法

企業可以成立一個SIF/SIFp 判定小組，小組成員由不同部門不同崗位有經驗的管理者和員工組成。首先，對小組成員進行校準訓練。通過準備公司內或行業內的事故或事件案例，由判定小組成員通過討論，陳述各自觀點，在不考慮運氣時是否會導致嚴重傷害和死亡事故。如果基本達成一致意見，則以小組一致通過的結果為依據，將其記錄下來，繼續判定其他事件。如此循環幾次，大家的意見基本保持一致，則可以基于此基線，來繼續判定新的危害因素是否為SIF/SIFp 危害因素。

在小組成員進行討論時，一種有效的討論方式為：如果該危害因素重復出現幾十次或者上百次，是否會大概率導致嚴重傷害和死亡事故的發生。

靶向訓練法是可以應用于企業在初次建立SIF/SIFp 清單時使用的一種有效方式。該方式依賴團隊的力量，避免個人認知的局限性。該方法需要一個經驗豐富的團隊，需要耗費較多的時間和精力。

2.2 類比參照法

企業除通過靶向訓練法獲得本企業特有的SIF/SIFp 清單外，還可以通過如下方式獲得適用于本企業的SIF/SIFp 清單：（1）收集總結本企業、本集團內歷年嚴重傷害事故的事故分析報告，識別導致該起嚴重傷害和死亡事故的主要根本原因，即為本企業SIF/SIFp 危害因素之一；（2）收集本行業或者類似行業內的嚴重傷害和死亡事故，識別其主要根本原因，作為本企業SIF/SIFp 危害因素之一；（3）借鑒同行業內其他企業已識別的SIF/SIFp 清單，經過篩選和比對，確定本企業是否有可能導致該起事故的相同場景，如果可能發生，即可以列為本公司內的SIF/SIFp 危害因素。

某化工企業部分SIF/SIFp 危害因素清單見表1。

表1 某化工企業SIF/SIFp 清單

3 SIF/SIFp 危害因素活動識別及消除

3.1 風險評估

根據ISO 45001、安全標準化、雙重預防機制等相關體系要求，企業應建立風險評估體系，通過人員、機器、原料、方法、環境各個方面，為全廠所有設備和作業活動建立設備設施和作業活動清單，然后選用合適的方法如風險矩陣分析法（LS）、危險與可操作性分析（HAZOP）、潛在失效模式與效應分析（FMEA）等，識別所有設備設施和作業活動可能存在的風險及其影響。基于風險及其影響，參照企業內確定的風險矩陣進行風險分級[7]。如果設備設施或作業活動中含有SIF/SIFp危害因素，該設備設施或作業活動的嚴重性應相對取值較大。同時，風險分析結果中，列為紅色或靠近紅色區域的風險活動，因其嚴重性較高，很大可能會出現在SIF/SIFp 危害因素清單中。對于這類已識別為紅色或靠近紅色的風險活動，應通過現有控制措施將這些活動的風險控制到企業可接受水平。否則，企業應優先集中資源增加控制措施或列入整改計劃，確保紅色的風險活動得以有效控制，否則潛在的嚴重后果可能隨時會爆發。

3.2 隱患報告

識別含有SIF/SIFp 危害因素的危險活動另外一個非常有效的方式，就是全員參與，主動報告現場存在的隱患或者未遂事件。隱患是一種持續動態變化的過程，不可能僅依靠個別人員的突擊檢查來解決。而一線員工更貼近現場，更了解現場出現的異常狀況。通過一線員工主動報告隱患或者未遂事故，主管能第一時間獲得現場信息并進行及時干預和處理，也能及時將事故控制在萌芽狀態。

同時，根據SIFs 模型，員工報告的足夠多的事件中，會存在一部分含有SIF/SIFp 危害因素的隱患。通過主動曝光這些隱患，進行根本原因分析，能從根本上減少這類含有SIF/SIFp 危害因素的隱患的發生，持續降低嚴重傷害和死亡事故發生的概率。

3.3 聚焦運動及安全文化

目前越來越多的企業開始重視安全文化的建設，通過推廣安全文化，讓員工系統全面地參與到公司的安全管理中，也能持續深遠地影響到員工的行為；而定期組織聚焦運動，有組織有目的地識別和消除SIF/SIFp 危害因素，精準突破，重點宣傳，為企業迅速改善安全環境提供有效保障[8]。

企業內聚焦運動案例：

（1）SIF/SIFp 消除運動：由SIFs 模型研究小組成員根據識別出的SIF/SIFp 清單，在組織內發起的識別和消除運動。主要通過成立消除小組、建立工作任務清單、進行風險分析及事故調查、總結企業內SIFs 清單、差距分析及工作任務清單、跟蹤落實、效果評估、宣傳與推廣。

（2）SIF/SIFp 認可及承諾：在組織內鼓勵員工積極匯報含有SIF/SIFp 危害因素的活動或未遂事故，集思廣益，進行精準消除，并定期認可匯報和消除方面有突出貢獻的員工，讓員工從思想上和行動上重視這些危害因素。另外，通過管理層承諾，如宣傳海報、管理層參與視頻拍攝等，在組織內上下形成統一認識，有利于SIF/SIFp 消除文化的形成。

（3）救生規則（life-saving rules）: 由國際油氣生產者協會（IOGP）發起的、在部分化工企業內進行推廣的一項安全文化活動。該活動主要通過總結之前發生的嚴重傷害事故的根本原因，提煉出在常見的高危活動中需要遵守的一些基本要求。這些已識別的高危活動很多都包含SIF/SIFp 危害因素，如：登高作業時，確保安全帶100%系掛等。

4 總結及展望

風險和隱患是時刻存在的，而哪些是企業或組織可以接受的，哪些是需要重視和立即解決的，這就需要企業或組織進行抉擇。通過介紹聚焦高風險危害因素的理論和實踐，企業或組織可以根據自己的實際情況，選擇合適的方式進行識別，在較短時間內能集中有限的資源進行降低和消除，避免嚴重事故的發生。