微創通道下置釘椎間融合治療老年單節段腰椎退行性疾病效果

黃家愷 申雄成 楊波 周鑫

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)，貴州 遵義 563000)

腰椎退行性疾病(DDD)患者一般通過藥物治療、康復治療等保守方式進行治療可取得一定效果，部分患者在保守治療下無法緩解癥狀或改善癥狀，需要進行手術治療〔1〕。傳統開放手術能重建DDD患者脊柱穩定性，有效緩解患者下肢放射痛、麻木乏力、腰痛、間歇性跛行等癥狀，具有一定的治療效果〔2〕。但傳統開放手術對腰椎局部結構具有破壞性，手術創傷性相對較大，無法滿足部分患者的治療需求〔3〕。微創手術逐漸應用于DDD手術治療，可減小手術帶來的副創傷。本研究在微創經椎間孔入路椎間融合術(MIS-TLIF)基礎上改良，進行雙側關節突切除(必要時)、椎管減壓、增加椎間植骨量提高椎間融合率〔4〕。本研究相較于MIS-TLIF的改良點是在微創通道下經通道置入雙側椎弓根螺釘，減少了術中C-臂透視次數，縮短射線暴露時間和整體手術時間，利于患者術后恢復〔5〕。本研究擬分析MIS-TLIF治療老年單節段DDD患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集遵義市第一人民醫院脊柱外科單節段DDD手術治療臨床病例60例，按入院次序依次將病例編號分為實驗組(30例，序列號為奇數)、對照組(30例，序列號為偶數)，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。實驗組男15例，女15例；年齡61～83歲，平均(71.57±4.32)歲；病程1～7年，平均(4.21±0.41)年；疾病類型：腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎間盤突出7例。對照組男13例，女17例；年齡63～82歲，平均(71.18±4.07)歲；病程1～7年，平均(4.10±0.43)年；疾病類型：腰椎滑脫癥3例，腰椎管狹窄癥18例，腰椎間盤突出癥9例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》〔6〕中DDD診斷標準，包括Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出等；②根據患者X線、CT、磁共振成像確診為DDD；③單節段DDD；④年齡>60歲；⑤3個月以上保守治療無效。排除標準：①合并脊柱腫瘤、脊柱炎癥性疾病等；②合并骨質疏松或骨代謝疾病；③心肺功能障礙；④脊柱外傷史、手術史者；⑤其他骨骼肌肉系統性疾病。

1.2方法 實驗組采用MIS-TLIF治療，對照組采用傳統開放手術治療。(1)MIS-TLIF治療：全麻，取俯臥位，腹部懸空，C臂機定位病變節段，于雙側椎弓根處做標記，標志處行一切口(約3 cm)，切開皮膚、皮下、筋膜。定位導針經多裂肌插入，順導針逐級放置導管，軟組織鈍性剝離，擴張器置入并撐開，建立工作通道。連接冷光源，上下關節突暴露，做好椎弓根釘孔道，切除上下關節突，部分椎板、黃韌帶以槍鉗咬除，打開側隱窩，顯露神經根、硬脊膜外側。松解神經根，探查神經根受壓程度，順神經根擴大松解，保護硬脊膜囊、神經根，暴露椎間盤，纖維環切開，摘除髓核，神經根及椎管徹底減壓，上下椎板終板軟骨刮除(根據患者具體病情決定行單側/雙側減壓)。沖洗、試模后選擇適合Cage，Cage中植入先前咬除的骨塊，椎間隙填入部分骨碎塊并用刮匙壓緊，植入 Cage，在通道下植入本側2枚椎弓根螺釘。對側相應節段椎弓根體表投影做一切口(約3 cm)，程度化植入2枚椎弓根螺釘，C臂機透視椎弓根螺釘、融合器位置滿意后，短節段連接棒折彎成腰椎生理曲度，螺帽擰入，加壓固定，螺帽擰緊；置引流管，縫合。(2)傳統開放手術治療：全身麻醉，俯臥位，C臂定位手術節段，腰背部正中做一8.0 cm手術切口，皮下軟組織逐層切開，剝開椎旁組織，使關節突、椎板充分暴露，程序化植入4枚椎弓根螺釘，切除關節突關節內側緣及部分椎板，進行神經根探查及減壓，暴露椎間盤，纖維環切開，摘除髓核，神經根及椎管徹底減壓，上下椎板終板軟骨刮除，沖洗，試模后選擇適合Cage，Cage中植入先前咬除的骨塊，椎間隙填入部分骨碎塊并用刮匙壓緊，植入 Cage，選取長度合適的連接棒折彎成腰椎生理曲度,螺帽擰入，加壓固定，螺帽擰緊。置引流管，縫合。

1.3評價指標 (1)手術情況：統計患者術中出血量、手術時間、術區引流量，術后記錄患者住院時間。(2)椎間融合情況：術后規律復查影像學檢查，記錄患者融合時間，術后12個月計算兩組椎間融合率。融合評估方法：X射線片檢查顯示植骨間隙全部被骨小梁所填充評估為植骨融合；植骨間隙有透光線評估為植骨不融合。(3)腰椎術后功能改善效果：術后6個月，使用日本骨科協會(JOA)評估治療〔7〕分數評估，JOA包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能，總評分0～29分，分數越低表明功能障礙越明顯。治療后評分改善率=〔(治療后評分-治療前評分)/滿分29分-治療前評分〕×100%；治愈：改善率100%，顯效：改善率60%～99%；有效：改善率25%～59%，無效：改善率<25%。(4)腰背術區疼痛程度：術后第3、10、30天采用視覺模擬評分(VAS)〔8〕評定腰背術區疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高表示疼痛程度越高；(5)不良事件：統計患者術中、圍術期神經根損傷、感染等情況，術后隨訪6個月，統計患者螺釘松動或斷裂情況。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 實驗組術中出血量、術區引流量小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2兩組腰背術區疼痛程度比較 與術后第3天比較，術后第10、30天兩組術區VAS均逐漸下降，術后第3、10、30天，實驗組術區VAS低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腰背術區疼痛程度比較分,n=30)

2.3兩組腰椎術后功能改善效果比較 術后6個月，實驗組JOA評分〔(22.93±3.16)分〕高于對照組〔(19.53±2.46)分〕，差異有統計學意義(P<0.05),且實驗組腰椎術后功能改善效果〔治愈17例(56.67%)、顯效7例(23.33%)、有效6例(20.00%)、無效0例〕高于對照組〔治愈8例(26.67%)、顯效11例(36.67%)、有效11例(36.67%)、無效0例〕，差異有統計學意義(Z=2.217，P=0.027)。

2.4兩組椎間植骨量與融合情況 實驗組融合時間〔(20.87±4.02)w〕短于對照組〔(26.83±5.91)w〕，差異有統計學意義(t=4.572，P<0.001)。實驗組大概融合需20 w，對照組融合需27 w。術后12個月，實驗組椎間融合率〔100.00%(30/30)〕與對照組〔96.67%(29/30)〕比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5不良事件 兩組術中均未出現神經根損傷等情況，兩組圍術期均未出現感染，術后隨訪6個月，兩組均未出現螺釘松動或斷裂情況。

3 討 論

DDD患者需根據患者實際臨床癥狀，選擇具體的手術治療方式〔9，10〕。傳統手術需要對椎旁肌肉等軟組織進行廣泛剝離，造成的手術創傷較大，易造成患者術后腰背疼痛反復發作〔11〕。MIS-TLIF使用盡量微創的手術方式達到椎管減壓、神經根松解、植骨融合等手術目的〔12〕。MIS-TLIF通過小切口、肌肉間隙通道擴張進行手術，充分保護了椎旁肌肉組織，避免廣泛軟組織的剝離和長時間牽拉，相較于傳統手術，MIS-TLIF減小了手術創傷，利于患者恢復〔13〕。但由于經皮椎弓根螺釘的置入，術中需要C-臂反復透視，增加了術者及患者的射線暴露時間，同時延長了手術時間〔14〕；單側關節突關節切除的骨量相對較少，由此椎間植骨量相對較少，可能降低椎間融合率。本研究在MIS-TLIF手術操作基礎上，建立微創通道，優化了置釘方式，能減少術中C-臂透視次數及手術時間，根據患者具體病情決定是否行雙側關節突關節切除、增加椎間植骨量提高椎間融合率，帶來多重積極作用〔15〕。本研究結果說明，MIS-TLIF治療老年單節段DDD手術創傷較低，能更快促進患者病情恢復。微創通道下置釘椎間融合治療在MIS-TLIF手術操作基礎上，優化減壓范圍，雙側減壓增加切除的骨量，能增加植骨量，利于促進椎間融合〔16〕。本研究結果表明，MIS-TLIF治療老年單節段DDD雖然不能增加遠期椎間融合率，但能縮短融合時間，考慮可能與微創手術節段周圍重要的軟組織損傷較小有關。MIS-TLIF是在肌間隙逐漸撐開，避免軟組織廣泛剝離、過度牽拉或長時間牽拉，減輕術后腰背痛程度〔17〕。同時，逐級撐開的方式不明顯改變肌纖維排列順序，軟組織、椎旁肌生理功能沒有被破壞，減輕術后疼痛，利于術后恢復〔18〕。本研究結果說明，MIS-TLIF治療老年單節段DDD減輕疼痛、功能障礙，利于恢復。另外，說明MIS-TLIF治療老年單節段DDD不增加不良事件，安全性較高。

綜上，MIS-TLIF治療老年單節段DDD與傳統腰椎開放手術相比，具有出血量少、術區疼痛程度輕、術后恢復快、療效好等優點。