老年慢性鼻竇炎患者在30°鼻竇內鏡手術前后嗅覺功能及TNF-α、PDGF、HA的變化

郭世鴻 莊得才 張玉梅 高艷儒 李斌苗 張淑芳

(蘭州市第二人民醫院耳鼻咽喉科，甘肅 蘭州 730046)

慢性鼻竇炎是臨床常見的耳鼻喉疾病，在普通人群中發病率和復發率較高。常伴有鼻息肉，主要臨床表現為頭痛、鼻塞、打鼾、嗅覺喪失、流鼻涕〔1〕。慢性鼻竇炎通常是由鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥引起，病情加重時可引起視力改變和中耳炎〔2〕。臨床上慢性鼻竇炎的治療包括保守治療和手術治療。保守治療往往導致治療不當和反復復發〔3〕。手術治療雖有較好的治療效果，但傳統手術治療容易導致鼻竇、鼻腔損傷和術中出血，導致鼻黏膜損傷恢復不良，影響恢復〔4〕。隨著內鏡技術的發展，鼻內鏡手術被廣泛應用于臨床，可以有效促進鼻竇功能恢復，提高患者生活質量，已成為治療慢性鼻竇炎的重要手術手段。該手術可徹底清除病變組織，擴大鼻竇開口，促進鼻竇生理功能恢復，從而改善臨床癥狀，達到治療目的〔5〕。鼻內鏡手術一般在全身麻醉下進行，手術中用0°、30°、70°等不同角度內窺鏡，在高清攝像系統輔助下，可以清晰觀察鼻腔黏膜、鼻竇開口及鼻腔新生腫物的情況〔6〕。其中30°是臨床最常用角度〔7〕。鼻黏膜損傷的術后恢復涉及腫瘤壞死因子(TNF)-α、血小板衍生因子(PDGF)、透明質酸(HA)和其他細胞因子〔8〕。本研究旨在探究老年慢性鼻竇炎患者在30°鼻竇內鏡手術前后嗅覺功能及TNF-α、PDGF、HA的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2017年5月至2022年5月蘭州市第二人民醫院收治的老年慢性鼻竇炎患者128例，依據隨機對照原則分為觀察組和對照組各64例。納入標準：(1)符合慢性鼻竇炎的診斷標準；(2)雙側鼻竇病變伴鼻息肉；(3)患者能夠正常溝通；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)鼻竇炎、鼻息肉手術史，哮喘、過敏史者；(2)過去1個月曾口服激素或抗生素；(3)過去2 w內局部鼻用藥或先天性嗅覺缺失。對照組平均年齡(64.62±3.35)歲，男30例，女34例，體重指數(BMI，23.35±1.63)kg/m2，病程(6.35±2.15)年；觀察組平均年齡(65.11±3.15)歲，男29例，女35例，BMI(23.85±1.46)kg/m2，病程(6.72±2.76)年。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組采用傳統手術治療。指導患者采取仰臥位，局部浸潤麻醉后，用鼻息肉圈套取出鼻息肉。病灶清除后，用凡士林紗布止血，2 d后取出紗布。觀察組采用30°鼻內鏡手術治療。手術前1 w服用抗生素。局部浸潤和表面麻醉后，使用腎上腺素棉貼片對鼻黏膜進行放氣，以充分暴露鼻道。Messerklinger技術用于去除鼻息肉。打開上頜竇和篩竇以移除病變。用止血紗布止血，用氯化鈉溶液沖洗傷口。2 d后取出凡士林紗布。兩組術后均按比例給予抗生素治療3 d。術后每周清洗一次鼻竇及鼻腔。

1.3療效評價 (1)治愈：鼻塞、頭痛和化膿性鼻涕等癥狀消失；竇口開放，無狹窄或閉塞；沒有膿性分泌物。(2)有效：癥狀明顯改善，竇黏膜水腫或肉芽腫，少量膿性分泌物。(3)無效：各種癥狀無改善或惡化，竇狹窄或閉鎖，明顯腫脹，息肉形成，大量膿性分泌物。有效率=(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4嗅覺功能測試 術前和術后1、2個月采用標準化T&T嗅覺測試。使用無味濾紙按順序(間隔30 s)涂抹不同濃度(8種濃度)的不同氣味劑，并將其放置在患者鼻子附近(1 cm)，使其聞2～3次。圖像的檢測和識別閾值測量患者并計算平均嗅覺閾值。分值越低說明患者嗅覺越正常，嗅覺正常者的閾值濃度為0分 。

1.5TNF-α、PDGF 、HA 水平測定 術前和術后1、2個月，將小塊棉花放入患者鼻腔內10 min，收集患者鼻腔分泌物(清洗前)。將棉塊放入0.9%氯化鈉溶液中收集懸浮液。在4℃條件下離心10 min(離心半徑15 cm)，收集上清，-80℃冷凍保存。TNF-α、PDGF和HA采用酶聯免疫吸附試驗檢測。

1.6并發癥 對比兩組術后并發癥，包括頭痛、溢淚、鼻出血、視力下降。

1.7統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 對照組痊愈36例，有效20例，無效8例，有效率87.5%；觀察組痊愈49例，有效12例，無效3例，有效率95.3%。兩組有效率有統計學差異(χ2=6.261，P=0.044)。

2.2兩組嗅覺功能比較 兩組術前嗅覺功能無統計學差異(P>0.05)。術后1、2個月，兩組嗅覺功能測試得分均有所降低，且觀察組低于對照組，均有統計學差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組TNF-α、PDGF、HA 水平比較 與術前相比，兩組術后1個月TNF-α、PDGF、HA水平均呈上升趨勢；與術后1個月相比，術后2個月均有所降低，但仍然高于手術前。術前兩組TNF-α、PDGF、HA水平無統計學差異(P>0.05)，術后1、2個月觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組嗅覺功能比較分,n=64)

表2 兩組患者TNF-α、PDGF、HA 水平比較

2.4兩組并發癥比較 對照組頭痛5例、溢淚4例、鼻出血1例、視力下降4例，觀察組頭痛2例、溢淚2例、鼻出血1例、視力下降3例。兩組并發癥發生情況無統計學差異(χ2=1.905，P=0.753)。

3 討 論

慢性鼻竇炎的病因復雜，包括創傷、呼吸纖毛系統紊亂、胃食管反流、呼吸道過敏和感染、鼻竇和鼻腔解剖異常及全身免疫缺陷等〔9，10〕。慢性鼻竇炎患者鼻部組織在炎癥因子的長期刺激下通常會出現水腫〔11〕。同時，嗜酸性粒細胞發生局部聚集，釋放多種細胞因子和毒性蛋白。鼻血管通透性的增加導致血漿滲出、上皮細胞破裂和持續增殖〔12〕。2/3慢性鼻竇炎患者也有嗅覺障礙〔13〕。慢性鼻竇炎和鼻息肉引起嗅覺障礙的機制尚不完全清楚。一般認為，鼻黏膜水腫和充血阻塞嗅溝，使得氣味分子難以成功到達嗅覺黏膜，從而導致嗅覺障礙。鼻腔和竇腔狹窄，解剖結構復雜，具有小孔和深孔的特點，這使得慢性鼻竇炎的治療更加困難〔14〕。慢性鼻竇炎嚴重影響老年患者的生活質量。

臨床上，保守治療和手術治療是治療慢性鼻竇炎的兩種常用方法。手術通過改善和重建鼻竇通氣和引流，可以更好地治療患者。本研究結果顯示，治療后觀察組總治療有效率顯著高于對照組。這是因為傳統的鼻竇手術容易造成鼻腔和鼻竇損傷及嚴重出血，影響術后傷口恢復。30°鼻竇內鏡手術可以在鼻竇內鏡下直接觀察，盡可能保留鼻竇和鼻腔的結構和功能，有利于患者術后快速康復。

慢性鼻竇炎患者在手術后通常需要較長康復期。在此期間，病變會與鼻黏膜再生共存，導致水腫和延展性炎癥，最終患者恢復為竇黏膜上皮〔15〕。TNF-α是可能啟動和觸發炎癥反應的關鍵和最早的炎癥介質之一，對創傷后炎癥的發生和預后有重大影響〔16〕。PDGF是創傷愈合過程中的重要介質，可刺激細胞增殖、生長，促進肉芽組織形成〔8〕。HA是一種天然高分子多糖，是組織基質的重要組成部分，具有滲透性、假塑性和高黏彈性〔8〕。此外，HA對傷口愈合也很重要。本研究結果提示，手術后，大量的PDGF被激活，其濃度不斷上升，促進多種細胞增殖和生長，傷口迅速愈合。與傳統手術方式相比，30°鼻竇內鏡手術具有微創性，且鼻竇黏膜愈合速度更快與PDGF密切相關。在術后早期黏膜愈合過程中，HA濃度迅速升高，促進成纖維細胞增殖和遷移〔17〕。傳統手術組HA水平低于鼻內鏡手術組。這是因為30°鼻竇內鏡手術可以更徹底地清除鼻竇和鼻腔內的病變，同時對鼻纖毛的損傷較小〔18〕。嗅覺是人體的感覺功能之一，慢性鼻竇炎患者治療后嗅覺功能的恢復直接影響治療效果〔19〕。

綜上，鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎患者比傳統手術更有效，體現在患者嗅覺功能恢復較好，鼻腔中TNF-α、PDGF和HA水平改善情況更好。