基于成果導向教育理念的內科學整合課程在住院醫師規范化培訓中的探索

李家青，王小玲，聶靜雯，常 青，楊家輝，石夢琳，李 青*

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650031；2.水富市人民醫院，云南 昭通 657800）

目前醫學教育主要分為3個階段：第一階段是醫學院校教育，第二階段是畢業后醫學教育，第三階段是繼續醫學教育，其中第二階段的畢業后醫學教育又分為住院醫師規范化培訓（簡稱住培）和專科醫師培訓[1]，而住院醫師規范化培訓是目前廣大醫學生從事醫師職業的必經之路，是醫師培養的關鍵步驟，是縮小我國目前臨床醫師技術水平差距的治本之策。2015年，國家七部委宣布在全國各省（區、市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作[2]，規定新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均要接受住院醫師規范化培訓，到2020年全國范圍內已全面建立了住培制度，其目的是提升住院醫師，特別是基層住院醫師的崗位勝任力，提高臨床醫療衛生服務水平、保障醫療質量和安全，同時將醫療目的由以疾病治療為中心轉變為以健康促進為中心，全面優化醫學人才培養結構和提高住培教學質量[3]。

內科學是運用內科手段對人類疾病進行診斷、治療、預防和康復的臨床醫學專業，涵蓋呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、代謝、風濕免疫及中毒等多系統多病種，專業性及實踐性較強，是內科住培學員的必修課程[4]，內容龐雜而多變，教學內容包括生理、病理等基礎學科知識、臨床診斷和治療方法。一個患者往往涉及多系統的內科疾病，這對住培學員提出了更高的要求，不僅要掌握課程基礎知識，而且要具備臨床實踐能力和良好的臨床思維。因此該課程具有教學內容多、內容整合性強、對住培學員基礎知識和實踐能力要求高、對帶教教師綜合素質要求高、對教學方法創新需求大的特點。隨著現代醫學的迅猛發展，知識更新速度變快，教師可結合本專業的發展適當介紹相關研究領域的新理論和新進展，拓寬學生視野。

成果導向教育（Outcomes-Based Education，OBE）理念是以成果為導向的教育理念，由美國學者Spady在20世紀80年代率先提出[5]，在其撰寫的《基于產出的教育模式：爭議與答案》一書中對此進行了深入研究，把OBE定義為清晰地聚焦和合理地組織教育系統資源，使之圍繞確保學生在未來生活中獲得實質性成功的經驗，認為教學設計和教學實施的目標是學生通過教育過程最終所取得的學習成果。經過逐年發展，OBE形成了比較完整的理論體系，基于學習成果來組織教學活動，強調以學生為中心[6]，鼓勵學生從實際問題出發，在學習開始前便向學生清晰地闡明學習結果，教學過程根據學習成果進行逆向設計。在醫學界，OBE理論于1999年被英國鄧迪大學醫學院的Harden R.M.引入醫學教育，提出了關于醫師培養的Three-circle模式，其核心理念正好契合強調實踐能力的內科住培醫學教育[7-8]。目前我國部分醫學院校將OBE理論應用于單個學科教學及臨床實習教學中，但應用于住院醫師規范化培養的研究較少。

1 目前住培教學體系中存在的問題

1.1 授課方式仍以傳統教學法為主

課程理論教學多以教師為主導，以填鴨式講授法為主，教師按照住培教學大綱設計教學內容，如呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、代謝、風濕免疫及中毒等，目前傳統教學存在教學手段單一、缺乏對學員臨床思維和創新精神的培養、師生互動較少等問題。如呼吸系統由呼吸科教師講授、循環系統由心內科教師講授，只采用單系統講授的方式，無法結合一個病例進行多系統探討，很多患者患有多系統疾病，住院學員在學習中往往存在局限于某個系統的患病情況，很難全面認知疾病。

1.2 學員評價體系缺乏統一性

目前住培考核常常流于形式，各培訓基地依據自身情況制定考核項目，缺乏統一的考核標準，以考官主觀定性考核為主，考核成績主觀性較強，缺乏量化指標的評價體系，在一定程度上影響了住培的質量和效果。如臨床技能考試，因受到病種的限制和病歷選擇的隨機性，所以多以教師評學、學員評教及專家督導等定性評價為主，欠缺針對內科住培醫師診療水平和臨床技能的具體量化指標。實踐技能課程教學多以教師技能示范、住培學員模仿為主，教師對學員臨床思維、創新精神的培養不足，導致住培學員積極性不高、自主學習能力不強，同時易忽視住培學員的個體差異，導致其崗位勝任力不強，難以獨立承擔臨床診療工作；同時人際溝通和醫患溝通的培訓及考核也非常重要，但目前缺乏統一的考核標準和內容。

1.3 缺乏思政教育內容

新冠肺炎疫情防控期間，全國醫護人員夜以繼日奮戰在抗疫前線，用實際行動和仁愛精神踐行醫學誓言，為醫學生做出了表率，高強度、高負荷的工作也給醫護人員帶來了巨大的身心壓力[9]，更讓醫學生直觀地感受到抗疫的不易，使其對醫學職業產生了新思考，可增強其職業認同感[10]。教師應搜集線上資源，將其納入常態化教學中，培養醫學生的醫者仁心，增強其使命感和責任擔當意識。

2 將OBE理念應用于內科學整合課程建設

OBE理念4要素包括逆向設計、清楚聚焦、擴大機會、提高期待，在OBE理念下，因為對住培學員的學習成果有著明確和清晰的規劃，所以將OBE理論融入住培內科學整合課程中，教師可更好地設計教學環節，采用新型教學模式，按需設計和優化教學方案、教學結構，最終幫助住培學員達到預期目標。

2.1 教學理念創新

OBE理念4要素中逆向設計的核心是學習成果的確定，在學習開始前就設定學習目標，以學習成果為起點，逆向進行課程設計，讓住培學員成為學習的主體，即以住培學員為中心開展教學活動。

在住院醫師規范化培訓中，逆向設計是OBE理論區別于傳統教育的關鍵要點，逆向設計首先要明確住培學員的學習成果，了解達到學習成果的必備條件，即確定住培學員在住培結束時應掌握的能力目標。如預設的學習成果是使學員具備臨床思維能力、臨床技能及慢性病一體化診療思維，能熟練掌握臨床診療工作中常見、多發疾病的診療流程。為達到預期成果，要求住培學員掌握疾病的基礎理論知識，包括疾病病因、發病機制、病理生理、臨床表現、輔助檢查、診斷要點、鑒別診斷、治療方法等，同時還要求掌握診療疾病過程中涉及的技能操作。教師依據學習目標開始逆向設計教學內容，分為不同成果維度，為住培學員達成預期成果提供教學模塊、活動支持和完成方式（見表1）。

表1 基于OBE理念的內科學整合課程逆向設計

在學習目標明確后，教師依據預期成果開展教學，住培學員有的放矢地開始學習，因此OBE理念中的逆向設計完美契合了住院醫師規范化培訓中實操的特殊性。

2.2 教學內容創新

OBE理念4要素中的清楚聚焦，是OBE理念實踐過程最基本的原則。住培內科學課程體系構建要清楚聚焦在住培學員能達成的最終學習成果，針對學習成果中某項或多項能力進行課程設計[11]。內科學涵蓋呼吸、循環、消化、血液、內分泌與代謝、泌尿、風濕免疫等內容，教師要預設住培學員的學習成果，如具備規范化臨床診療思維、能從事內科臨床醫療工作等。為達學習成果，教師在整合課程內容時，不僅要關注住培學員基礎知識、實踐技能的培訓，而且要在內科學課程內容設計中融入多學科知識，避免割裂各學科間的聯系。結合內科疾病多為慢性病的特點，在教學過程中，通過時間軸的串聯，結合患者疾病進展，引出慢病管理原則，如內分泌系統中最常見的2型糖尿病，經歷數年進展為糖尿病腎病，其后逐漸累及靶器官，使腎臟功能下降，需要進行腎替代治療及維持性血液透析，期間并發尿毒癥最常見的心血管并發癥：急性心梗（見圖1）。因此在一個案例中融入內分泌系統、泌尿系統和循環系統，讓住培學員在學習一個案例的過程中，認識到內科疾病的慢性化、逐漸進展性、慢病管理的重要性。

圖1 2型糖尿病發展歷程

因此，只有清楚聚焦在內科學課程學習的具體目標中，在整合課程時才能將其中的知識點融會貫通，將內科學各三級學科優化整合，突出重難點知識，不僅給住培學員帶來學習的新鮮感，而且融入了慢病管理的核心思想，增強了住培學員的整體觀念。住院醫師規范化培養中的臨床思維和操作技能清楚聚焦也契合現代醫學中的精準醫療，個體化治療亦符合住院醫師規范化培訓中的因地制宜原則。

2.3 教學方法創新

OBE理念四要素中擴大機會的核心是學習機會的多元化，教學方法是學習成果達成的手段，要關注學習方法多元化和個性化[12-13]。學員在住培期間，學習機會的缺乏和途徑的單一導致其學習主動性和參與性不高。傳統教學法往往忽視住培學員的個體差異，導致部分住培學員不能獲得預期的學習成果，要依據住培學員個人性格、特長等條件幫助其選擇未來就業方向，讓住培學員有自己的初步職業規劃；教師要因材施教，適時調整和修改教學方法，彈性回應住培學員的個性化要求，讓住培學員達成預期的學習目標。

在教學中采用PBL教學法，讓住培學員進行討論，逐層遞進，加深對知識點的理解，基于PBL教學法，讓住培學員能在探討問題的過程中，運用所學知識診療內科常見疾病、多發疾病。同時運用翻轉課堂教學法，讓住培學員成為“創新思維”的實踐者，主動制作PPT、繪制思維導圖等。翻轉課堂教學法和填鴨式教學法相比，翻轉課堂增加了住培學員學習的機會，即擴大機會，住培學員可根據自身需求進行學習，不僅如此，還使住培學員在角色互換中學會了換位思考，提高了住培學員的主觀能動性，使其積極主動地參與課程學習，并且在課程建設中提出了建議，實現教學相長；還可舉行學習成果競賽，以提高住培學員演講能力、PPT制作能力和口語表達能力。教師可根據個人和團隊反饋及時調整教學進度和難度。

2.4 考核方式創新

OBE理念4要素中的提高期待是指要關注個體學習目標的達成情況，適當提高學習目標要求，檢測個體在不同學習階段的進步情況，為后續教學調整提供依據[14]。期待是對目標寄予的愿望，對住培學員的學習期待是使其成為一名能獨立承擔臨床診療工作的臨床醫師。教師可制定具有挑戰性的教學目標，教師依據教學目標實施教學，使住培學生在結業時不僅具備執業的基本條件，而且具備較高的科研能力。

內科住培基地創新性地運用DxR Clinician臨床思維訓練及評測軟件將考核標準模塊化，將其分為量化模塊和質化模塊，量化模塊包括擬診（40%）、必需診斷（10%）、證實診斷（20%）、鑒別診斷（15%）、全面檢查（15%）；質化模塊包括診斷表現優秀、優良、良好、“撒大網”、過早診斷但診斷正確、僥幸、局限、過早診斷且診斷不正確、漏診、不合格（見圖2）。多緯度考核住培學員的臨床思維，并得到量化和質化的考核結果，同時教師可及時、準確地獲取住培學員的臨床診療水平，根據各模塊的得分和失分情況及時調整教學方式、進度，促進教學相長。

圖2 住院醫師規范化培訓考核標準

3 融合課程思政，使住培學員樹立正確的職業觀

多渠道宣傳醫務人員的先進事跡，肯定醫務人員的自身價值和社會價值，提升大眾對醫務人員的職業認同感，從而使住培學員樹立正確的職業觀，貫徹新時代醫學精神。因此，教師結合醫務人員抗疫的事跡和素材，引導住培學員思考醫學的本質和醫務人員的職責，發揮榜樣的引領作用；在課程教學中融入愛國主義教育、醫德教育、社會責任教育、醫學倫理教育、生命教育等，發揮專業課和非專業課程、思政課和非思政課的協同育人作用。

鼓勵住培學員利用課余時間積極參與社區和村鎮的抗疫志愿服務活動，如義診及開展健康咨詢、醫療科普及衛生政策宣傳等志愿活動，深入基層，提升住培學員理論聯系實際的能力及其職業素養，在社會實踐過程中增強其社會責任感。特別是高年級的住培學員已掌握了專業知識，可對常見疾病進行分析并提出診療方案，因此教師可基于住培學員特點，運用線上平臺在線組織住培學員分析病例、討論病情、研究治療方案、查詢閱讀文獻等，提高住培學員的積極性，使其主動參與到患者的診治中，增強其自我認同感，使住培學員感受到醫務人員的擔當與責任，體會到生命的意義與價值，了解自己未來所從事的職業，在潛移默化中為今后更好地為患者服務夯實基礎。

綜上所述，機遇與挑戰總是相伴而生，在新時代健康中國戰略引導下，我院內科住培基地創新性地將OBE理念應用于住院醫師規范化培訓中，將OBE理念4要素融入教育理念、教學內容、教學方法及考核方式中，可提高住培學員的崗位勝任力。將OBE理念應用于住院醫師規范化培訓中的實踐和研究有待進一步深入研究，以期提高住院醫師規范化培訓質量，推進醫學教育改革。