中醫按病種支付研究與思考

曹人元 曹 莊 馬 勇 任今今 孫煥征

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

2019年，《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》要求，健全符合中醫藥特點的醫保支付方式，完善與國際疾病分類相銜接的中醫病證分類等編碼體系。分批遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標準。2021年，《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》提出，探索實施中醫按病種分值付費，遴選中醫病種，合理確定分值，實施動態調整。

本文通過梳理多個省市的實踐經驗，總結目前中醫按病種分值付費的主要做法，為推進中醫醫保支付方式改革提供參考借鑒。

1 付費基礎

1.1 中醫優勢病種

2015年以來，山東、湖南等省份先后開展中醫優勢病種收付費改革試點工作。從中醫藥管理角度，中醫優勢病種指醫療機構在相關部門確定臨床研究基地、重點專科（專病）、特色專科（專病）、重點學科等項目時所認定的中醫優勢病種。從醫保管理角度，遴選確定中醫優勢病種是探索實施中醫病種按病種支付的基礎，一般按照中醫藥優勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費用穩定、治療風險可控、中醫藥治療費用低廉、療效與西醫藥相近或優于西醫藥療效的原則進行遴選。

1.2 中醫編碼

2021年10月，國家市場監督管理總局和國家標準化管理委員會批準發布《中醫病證分類與代碼》（GB/T 15657-2021）國家標準。2021年12月國家醫療保障局按照新發布的國家標準對醫保疾病診斷和手術操作分類與代碼中的中醫病證分類與代碼進行更新，促進數據共享互認。以廈門市為例，中醫病種要按照新修訂的《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》規范填報病案首頁，須同時上傳中醫診斷名稱和編碼及對應的西醫診斷名稱和編碼。醫保經辦部門根據醫療機構上傳的中西醫診斷編碼及費用比例匹配確定中醫優勢病種。

1.3 臨床路徑

在醫保支付方式改革過程中，臨床路徑作為一種管理策略，既能減少醫療資源浪費又能規范醫療行為，結合循證醫學方法形成標準化流程，有利于提升醫療質量，提高病案的完整性、規范性和準確性。中醫臨床路徑通常適用于診療效果好、診療方案相對明確、診療過程變異率相對較小的病種。編制中醫臨床路徑，一是診療項目需堅持中醫特色，以中醫診療和護理方法為主；二是體現中西醫結合的特點，根據《中醫病歷書寫規范》要求，中醫病歷須包含西醫診斷名稱（ICD-10），以此為基礎，確定中、西醫最優診療方法；三是對住院天數和診療周期保留調整空間。

2 中醫按病種分值付費

2.1 病種遴選確定

在按病種分值付費（DIP）改革中，改革地區可根據根據國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和中醫診療方案中的病種，結合臨床專家論證，遴選中醫優勢科室開展范圍廣、中醫優勢明顯、治療路徑清晰、中醫費用占比大、中西醫診斷相互對應的病種作為中醫優勢病種，實行按病種分值付費。一是中醫診療費、中藥費占綜合治療費用比例不低于一定閾值。例如，河南省對中醫醫療機構基礎數據進行多次測算，通過反復溝通，將40種以中醫藥治療為主（中醫藥治療費用占醫療總費用比例≥60%）的病種確定為中醫治療住院病種，納入DIP病種目錄庫。二是選擇編碼相互對應的病種。由于中醫病證分類與代碼（TCD）疾病類目與國際疾病分類與代碼（ICD）不完全匹配，遴選中醫病種時，應選擇TCD編碼與ICD編碼相互對應的病種。例如，中醫疾病分類與代碼醫保版中的“A07.06.17 腰痹”，對應ICD-10醫保版中的“M51.1腰和其他椎間盤疾患伴有神經根病（G55.1*）”（見表1）。三是基于臨床療效價值優勢數據進行分析論證，同時結合臨床路徑，明確病種的中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規范、中醫主要治療技術、住院天數等。

表1 部分城市按病種分值付費的中醫優勢病種

2.2 分值測算與調整

在確定中醫優勢病種后，將其納入DIP病種目錄庫管理，按照DIP分值測算方法，通過歷史數據中該病種組合內病例的平均醫療費用與所有病例的平均醫療費用之比計算該病種的分值，實施按病種分值付費。例如，廣東省建立全省統一的基本醫療保險中醫優勢住院病種分值庫，對169個中醫優勢住院病種和56個中醫日間治療病種實施按病種分值付費。

2.3 付費標準適當傾斜

在確定中醫優勢病種的付費標準時，可在數據測算的基礎上，結合相應的西醫診斷治療病種分值，通過醫療機構調整系數、加成系數等分別向基層醫療機構，以及診療費用中中醫特色診療技術成本、人力成本占比較高的病種傾斜，提高中醫藥從業人員積極性。例如，德陽市對19個中醫優勢病種結算分值傾斜加成5%。深圳市對于平均費用低于核心病種的，分值提升10%，通過數據模擬，確保分值設置有利于引導醫療機構開展中醫優勢病種。

2.4 按療效價值付費

中醫優勢病種按療效價值付費突出對診療質量的考核評價，需建立相應的療效評價標準或療效監管考評機制。以上海市為例，探索以績效評價為核心，明確中醫優勢病種按療效價值考核的指標評價規則、支付辦法等，發揮醫保支付對中醫價值醫療的導向作用。柳州市對17個體現中醫特色的病種實行療效價值付費，醫療機構收治符合相應診斷標準、住院治療遵循中醫藥服務特點、不做手術達到西醫做手術同等療效的病種，按西醫外科手術操作不伴合并癥、并發癥病組的0.8倍點數付費。

3 思考及建議

DRG/DIP改革背景下開展的中醫按病種分值付費，著力構建中西醫同病同效同價的付費體系，與醫保支付基于價值購買的趨勢相一致。本文結合中醫藥及按病種分值付費的特點，提出以下建議。

3.1 明晰中西醫診斷編碼的對應關系

按病種分值付費采用西醫診斷的ICD 編碼進行分組。一方面，中醫診斷與ICD編碼不是一一對應的關系，部分中醫治療因沒有對應的西醫診斷編碼而不能納入到病種組合中。另一方面，存在不同地區中醫診斷與ICD 編碼對應關系不同的問題。從各地公布的中醫優勢病種名單對比來看，相同的中醫疾病名診斷代碼，可能與ICD-10中的不同編碼相對應。對此，建議醫保、衛健、中醫藥管理等部門加強協同，從上而下地逐步明晰、規范中西醫診斷編碼的對應關系，為中醫優勢病種付費改革提供依據。

3.2 加強中醫臨床路徑管理及監測評價

目前中醫臨床路徑的發展較為緩慢，且大部分中醫療法在治療路徑中主要發揮輔助西醫治療的作用，各地區探索按病種分值付費的中醫優勢病種數量受限，多集中在10個—50個之間。在按病種分值付費過程中，建議對中醫、中西醫診療病例數據進行重點監測分析，建立相應病種的診療信息、知識庫，設定住院天數、住院醫療費用、入徑率、出徑率和并發癥發生率等評價指標，不斷優化臨床路徑診療方案，為拓展中醫臨床路徑管理病種提供參考。

3.3 增強中西醫療效量化標準的可比性

中醫在理論體系和診斷方式方面與西醫存在較大差異，缺少統一量化標準。目前大部分地區通過對病種分值設置系數加成，或對與西醫手術治療等效的中醫保守治療病種設定相同付費標準等方式對中醫給予支持，但精準性不足。建議選取具有中醫特色的病種，從治愈率、好轉率、未愈率、短期內再入院率、醫療事故發生率和住院醫療費用等方面對中醫、西醫、中西醫綜合疾病治療的有效性、安全性、經濟性進行比較，在此基礎上增強中西醫療效量化標準的可比性。