多源流理論視域下我國醫療保障基金使用監管法治建設的啟示

許金鵬 康正 石淇 劉劍 張洪宇 張婷 王海鑫 張博鍇 吳群紅 田國梅

（1哈爾濱醫科大學衛生管理學院 哈爾濱 150081；2哈爾濱醫科大學附屬第四醫院核醫學科 哈爾濱 150081）

為確保醫?；鸢踩龠M醫?；鹩行褂?，我國第一部醫?；鸨O管國家行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）于2021年5月1日正式施行[1]。

1984年美國學者金登發布的多源流分析模型成為政策分析的重要理論框架[2]。該理論認為，政策議程設置、政策變遷甚至政策終結都是在問題源流、政策源流和政治源流三種源流的交匯過程中實現，三種源流最初彼此并無關聯，在關鍵時間點三者耦合，政策之窗打開，問題被提上政策議程[3]。政策制定者只有敏銳地識別政策之窗開啟的機會，努力促成三種源流的交匯，重大的政策變遷才能實現[4]。本研究運用多源流理論框架（見圖1） ，分析《條例》制定過程及推動因素，厘清促使政策進入政策議程的關鍵力量，推動政策執行者進一步理解并落實政策，促進我國醫療保障法治建設。

圖1 多源流理論的分析框架

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究資料主要來源于中國知網和Web of Science等中英文數據庫、政府網站和新聞報道 。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究。通過搜集國內外醫療保障基金使用監管的文獻和政策資料，了解醫療保障基金使用監管現狀、發展過程等信息。

1.2.2 多源流理論。運用多源流理論，構建政策制定過程的多源流框架，對問題源流、政策源流、政治源流進行研究，系統性探討《條例》的出臺過程。

2 結果

2.1 問題源流

多源流理論指出，政策產生離不開社會問題的暴露。某種社會現象發展成為社會問題，大致有以下幾種路徑[5]：一是其中的關鍵指標發生實質性變化，二是某些突發事件暴露這類問題，三是現行政策缺失或運行效果不理想，四是社會發展與人民需求之間存在落差。具體到《條例》的出臺，問題源流主要有以下幾種。

2.1.1 關鍵指標：我國基本醫保覆蓋面進一步擴大，醫?；疬`規使用現象嚴重。指標是一個量化要素，反映社會在某一發展時期所處的狀態[6]。在《條例》出臺前，2020年我國基本醫保參保率已穩定在95%以上，全國基本醫?；鹄塾嫿Y存3.13萬億元，醫?；痼w量巨大。各級醫保部門共查處違法違規違約醫藥機構40.07萬家，全年共追回醫保資金223.11億元。由此可見，隨著醫療保障體制改革的不斷深化，我國基本醫療保險覆蓋率已達到較高水平，但制度性問題也隨之暴露，醫?；疬`規使用現象日益嚴重，一半以上定點醫療機構存在不同程度的醫?；鹗褂眠`法違規問題[7]。

2.1.2 焦點事件：沈陽騙保案。在政策形成過程中，焦點事件的出現會使某一社會問題迅速引起關注，從而為解決問題提出新的方案策略。2018年9月，隨著沈陽兩家民營醫院欺詐騙保案件曝光，國家醫療保障局聯合相關部門開展了全國性的維護基金安全、打擊欺詐騙保專項治理行動，取得顯著成效?！吧蜿栻_保案”的發生，給深化醫療保障制度改革進入關鍵時期的政府部門敲響了警鐘，政府部門進一步意識到醫?；鹗褂帽O管制度的缺失將會造成嚴重后果，醫保基金安全問題是重要的民生問題，亟待解決。

2.1.3 現行政策反饋：醫?；鸨O管法律法規不健全。在既往基金監管過程中，有關政策法規尚不健全，規范性與約束性不夠，這為《條例》的制定提供了重要的反饋信息。在《條例》制定之前，我國醫保監管的法律依據僅有《中華人民共和國社會保險法》中的10條籠統規制，對于騙保行為并沒有明確規定，這些法律條文過于強調原則性，與其他法律之間銜接困難，如現有《刑法》里沒有明確針對醫保騙保的法律條文，騙保案件如移交公安機關處理可能存在立案標準不夠的問題[8]。2016年12月，國務院辦公廳印發《關于加強個人誠信體系建設的指導意見》，雖為建立醫?；鸨O管信用體系提供了政策保障，但尚未形成系統完備的監管制度，監管合力尚缺。

2.1.4 群眾期待：人民群眾對新時代醫保工作高度期待。醫療保障基金是人民群眾“救命錢”。隨著社會發展，人民群眾對醫保工作存在高度期待。覆蓋全民的基本醫保體系建立，藥品集采帶來常用藥的大幅降價，醫保目錄的不斷調整擴增，人民群眾獲得了極大的獲得感、幸福感與安全感。為滿足人民群眾對新時代醫保工作的高度期待，守好人民群眾的“救命錢”，改革完善醫?；鸨O管體制，制定配套的醫?；鹗褂帽O管政策迫在眉睫。

2.2 政策源流

政策源流是多源流理論中的重要部分，主要指政府人員、專家學者提出的政策建議，也包括與政策相關的實踐經驗。在我國，醫保基金使用監管政策源流主要包括國內外實踐經驗、國家政策探索和有關學者的調研報告和學術論文等，政策制定者參考這些建議與理論，制定出可行的政策。

2.2.1 國內的創新試點。為加快構建醫?；鹗褂帽O管長效機制，國家醫保局于2019年啟動了醫?；鸨O管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點建設[9]。各地的相關實踐案例和做法在一定程度上為《條例》提供了借鑒經驗。

2.2.2 國外的探索實踐。多個國家的醫保基金使用監管實踐為我國提供了參考。如美國建立的基金監管誠信體系，以社會信用體系限制醫保的道德風險隱患；德國通過對醫療服務供方嚴格的醫德醫風建設，有效控制了醫療服務供給端的信用風險[10]。同時，美國和德國將DRG應用于醫保支付，對每一個疾病治療單位設置明確的醫保基金分配標準，實現醫?；饦藴驶褂霉芾?。美國和德國在醫保基金使用監管方面出臺了詳盡的法律法規，明確各方責任，為我國《條例》產生提供了實踐方式與經驗借鑒。

2.2.3 相關提案及研究成果。2019年，部分人大代表和政協委員提出要加強基本醫療保險監管和醫保大數據應用，強調醫?；鹗褂帽O管的重要性。與此同時，董丹丹、周建春等專家學者[11-15]對醫療保障基金使用監管中存在的問題也進行了研究，給《條例》制定提供豐富的理論經驗，是政策制定的重要動力源泉。

2.3 政治源流

政治源流內部發生改變可以推動政策之窗的開啟，包括黨的執政理念、公眾輿論、機構改革和利益集團等多方面因素。本文從以下幾個角度解析《條例》制定過程的政治源流。

2.3.1 中國共產黨的執政理念。在我國，中國共產黨的執政理念發揮著主導作用，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。黨的十九大以來，黨中央多次對醫?；鸨O管工作作出重要指示。習近平總書記指出，醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，一定要管好用好。這為《條例》的制定指明了努力方向，提供了根本遵循。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出，制定完善醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。

2.3.2 公眾輿論。公眾輿論在政策議程中扮演著重要角色。本研究通過在網站搜索關鍵詞“騙保”（見圖2），發現從2018年11月“沈陽騙保案”后，醫保基金使用安全問題明顯引起了公眾的極大關注。2019年1月開始，國家醫保局陸續對欺詐騙取醫?；鸬湫桶咐M行通報，2020年7月國家醫保局曝光臺上線，在《條例》出臺之前，共通報曝光醫保騙保、違規結算典型案例29例，涉及醫?；饚兹f到上百萬不等，遍布北京、上海、廣東、江蘇、重慶、新疆等各個地區，引起公眾的廣泛關注。

圖2 “騙?！卑俣戎笖捣治?/p>

2.3.3 機構改革和職能整合。機構改革和職能整合為《條例》的制定創造了條件。多頭分散的醫保管理體制一直是我國政府面臨的難題[16]。2018年，國家醫療保障局專門設立基金監管司，監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為，確保醫?；鸷侠硎褂?。監管機構的成立為《條例》的制定和落地實施提供了有力保證。

2.3.4 利益集團的驅動。利益集團的驅動對《條例》的制定提供了支持。醫保是醫療服務由患方自付到第三方支付的轉變，不僅是民生問題，也是社會財富的二次分配問題，涉及醫院、藥企、患者、參保人等多個主體的利益博弈[17]。參保人作為政策受益者，對醫保監管期望較高。部分參保人法治意識淡薄，濫用醫?；穑斐舍t?；鸷歪t療資源的嚴重浪費，實施醫?；鸨O管，可以最大限度地保障再分配的公平與效率，有效緩解患者就醫過程中“過度醫療”和“醫療不足”問題，保障參保者利益。同時，醫保監管機構對政策的出臺也充滿期待，緩解以往監管過程中無法明確違規類型、隨意性較大的問題，真正做到有法可依，有效追責。由此可見，參保人和醫保監管機構等不同利益主體的關注從側面驅動了《條例》的制定。

2.4 政策之窗的開啟

政策之窗是政策建議的倡導者提出解決辦法的機會[1]。中國共產黨始終堅持人民至上的執政理念，強調人人享有健康權利，管好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，這是開啟政策之窗的政治基礎和價值遵循。同時，我國醫療保障相關指標數據以及騙保案的發生折射出醫療保障體系存在的問題，使政府部門意識到了建立有效的醫保基金監管法律法規的必要性；媒體對騙保事件的相關報道形成了強大的輿論推動力，促使政治源流和問題源流相融合。國內的實踐探索與國外的經驗啟示為政策制定者提供借鑒，也為政策出臺后的實施提供了可行性保障。問題源流、政策源流、政治源流在政府內外部行動者的影響推動下，不斷交互、耦合、發展，最終在一個關鍵時間點，三大源流交匯，政策之窗開啟，政策變遷完成，《條例》制定出臺（見圖3）。

圖3 《醫療保障基金使用監督管理條例》制定的多源流邏輯分析

2.5 政策結果

2018年，國家醫保局印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。2019年國家醫保局先后發布《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》和《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》。2020年，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》并于12月份最終通過《醫療保障基金使用監督管理條例》，針對不同違法主體、不同違法行為的定性與處理分別設置了法律責任，構建以政府和醫療保障等行政部門的行政監管為主、新聞媒體輿論監督、社會監督以及行業自律相結合的監督體制，有效保障了醫療保障基金的合法、合規、合理使用。

3 思考與啟示

3.1 發展中國特色，有為才能有位

在醫保基金使用監管政策的制定過程中，黨和政府發揮著主導作用。在中國共產黨的領導下，我國逐步形成了政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的醫?；鹗褂帽O管體系，這是極具中國特色、符合中國現實國情的制度安排。近年來，國家醫保局在醫?；鹗褂帽O管方面推進監管方式創新和信用體系建設，醫?；鸨O管工作不斷取得新突破。同時，在醫保基金使用監管法治建設上也做出了巨大努力?！坝袨椴拍苡形弧?，《條例》的出臺正是“有為”的結果，也是我國醫保基金使用監管法治建設的重要一環。在《條例》的實施過程中，要繼續堅持和發展中國特色的醫?；鹗褂帽O管體系，想為、敢為、善為，扎實推進《條例》的各項內容。

3.2 把握價值理念，明確使用監管政策定位

在醫保基金使用監管政策的制定過程中，黨和政府發揮著主導作用，《條例》指出，醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平應與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。因此，政策執行者在落實政策時，應以人民群眾為出發點和落腳點，使基金使用監管政策真正落到實處，這還需要一系列的政策支持，比如如何區分合理診療與過度診療的界限，如何做好異地就醫醫?；鸨O管，如何在有限的基金里繼續保障百姓福利，如何構建醫保部門與稅務部門、衛生監督部門、市場監管部門之間的聯動機制等，都需要有明確的政策。

3.3 重視關鍵環節，落實重點領域政策實施

醫?；鹗褂帽O管問題是醫療保障體制改革的痛點和難點，社會焦點事件、關鍵指標等暴露了現行醫?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}，其中既有醫療機構的因素，也包括參保人的因素。一直以來，醫?；鹗褂帽O管的重點對象都是實體可追溯的醫療保障經辦機構與定點醫藥機構，而參保人作為醫?；鸬膶嶋H使用者，由于人口流動性、法律體系不健全等原因，疏于被監督和處罰。對此，《條例》對參保人的行為進行了專門約束，彌補了對參保人監管不足的短板。此外，人大及政協的提案、學者專家的研究也指出了政策出臺前醫?；鹗褂帽O管中的一些重點領域，如監管人員不足，監管手段匱乏，監管執法水平參差不齊等。因此，落實重點領域政策實施對保障《條例》推行的可持續性極為重要。

3.4 協同多元主體，開啟全面多元治理模式

研究發現，在醫?；鹗褂帽O管政策形成的政治源流中，參保方、醫方、患方及有關政府部門起到重要推動作用?！稐l例》明確了醫?；鹗褂孟嚓P主體的職責，包括醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員等，每個主體都是利益相關者，需要平衡各方利益與權責。在政策施行過程中，要營造團結和諧、上下一心的政策實施環境，做好共建共治，多元參與，全面治理工作，構建全領域全流程的醫保基金使用監管體系。