白油膏聯(lián)合黃馬酊外敷治療下肢靜脈性潰瘍臨床研究*

彭 瑋，張洪雷，張嗣蘭

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

下肢靜脈性潰瘍（VLU）是由于各種原因引起下肢靜脈壓持續(xù)性升高，局部組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙，抗感染能力下降，導(dǎo)致細(xì)菌感染、慢性炎性反應(yīng)、代謝障礙等問題，從而出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。創(chuàng)面常年滋水淋漓、疼痛劇烈，甚至需截肢治療，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。袪腐生肌類中藥具有清熱解毒、提膿祛腐、活血化瘀、補益生肌的作用，能改善創(chuàng)周微循環(huán)，減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)慢性創(chuàng)面快速愈合［1-5］。重慶市中醫(yī)院周圍血管科以祛腐生肌法為治則，研制了具有祛腐、生肌、斂皮之功效的白油膏和具有開通經(jīng)絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、解毒消腫、消瘀散結(jié)之功效的黃馬酊。本研究中探討了白油膏聯(lián)合黃馬酊外敷治療VLU的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲；符合VLU中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］；若合并糖尿病，血糖控制平穩(wěn)（空腹血糖不超過10 mmol/L）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號為2019-ky-19），患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期；心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，或合并精神病及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；癌性、結(jié)核性、麻風(fēng)性、梅毒性潰瘍；長期使用類固醇激素及免疫抑制劑；正在參加其他藥物臨床研究。

病例選擇與分組：選取我院2019年6月至2020年6月收治的VLU患者80例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

根據(jù)患者全身情況，給予降黏、降血壓、調(diào)血脂、降血糖、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。常規(guī)清創(chuàng)后，采用無菌剪刀剪取潰瘍面積大小的凡士林油紗，對照組直接外敷潰瘍面，并覆蓋2～4層無菌紗布，直至超過創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍病變皮膚5 cm，包扎。治療組采用壓舌板將白油膏（院內(nèi)制劑，渝藥制字Z20051104）涂抹于凡士林油紗上，形成均勻的膏劑薄層，外敷潰瘍面；以黃馬酊（院內(nèi)制劑，渝藥制字Z20130001）浸濕無菌紗布，外敷2～4層，直至超過創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍病變皮膚5 cm，包扎。兩組患者均每日換藥1次，以4周為1個療程。4周內(nèi)，傷口完全愈合，即可停止用藥；4周時，潰瘍?nèi)晕赐耆希Y(jié)束試驗，由醫(yī)師重新評估是否繼續(xù)此方案治療，或更換其他治療方案。治療期間不能合用其他外用藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）創(chuàng)面面積。在創(chuàng)面邊緣放置標(biāo)注患者姓名、拍照時間的刻度尺，保持相機鏡頭與創(chuàng)面平面平行，拍照；采用Image J 1.6.0軟件測定創(chuàng)面面積。創(chuàng)面愈合率（%）=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。2）創(chuàng)面疼痛。采用視覺模擬評分（VAS）法評估。無疼痛，0分；能忍受的輕微疼痛，1～3分；疼痛明顯并影響睡眠，仍能忍受，4～6分；疼痛劇烈，嚴(yán)重干擾睡眠，需止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，7～10分。3）創(chuàng)面肉芽：采用慢性創(chuàng)面評分系統(tǒng)［8］評估。創(chuàng)面愈合，0分；潰瘍未愈合按創(chuàng)面的具體情況評分（見表2）。4）創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。按無菌操作方法采集創(chuàng)面分泌物后，立即送醫(yī)院檢驗科行細(xì)菌培養(yǎng)。如創(chuàng)面愈合，按創(chuàng)面細(xì)菌陰性記錄，計算轉(zhuǎn)陰率。5）安全性指標(biāo)。檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

表2 慢性創(chuàng)面評分系統(tǒng)Tab.2 Chronic wound scoring system

療效判定［7］：痊愈，創(chuàng)面愈合率為100%；顯效，創(chuàng)面明顯縮小，75%≤創(chuàng)面愈合率<100%；有效，25%≤創(chuàng)面愈合率<75%；無效，創(chuàng)面愈合率<25%或無明顯變化甚至加重。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，治療組與對照組患者創(chuàng)面疼痛評分分別為（5.89±1.73）分和（5.83±1.75）分，無顯著差異（P>0.05）；治療后，治療組與對照組患者創(chuàng)面疼痛評分分別為（1.32±1.17）分和（3.87±1.39）分，均顯著降低，且治療組降低更顯著（P<0.01）。治療后，治療組患者創(chuàng)面愈合率為（82.23±69.31）%，顯著高于對照組的（29.74±20.46）%（P<0.01）。兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見異常，未觀察到藥品不良反應(yīng)。結(jié)果見表3至表5。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=40］Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=40］

表4 兩組患者創(chuàng)面肉芽評分比較（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of wound granulation scores between the two groups（±s，point，n=40）

表4 兩組患者創(chuàng)面肉芽評分比較（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of wound granulation scores between the two groups（±s，point，n=40）

注：與本組治療前比較，*P<0.01。Note：Compared with those before treatment，*P<0.01.

組別治療組對照組肉芽覆蓋創(chuàng)面面積2.26±2.310.93±1.89*△2.25±2.171.52±2.03*時間治療前治療后治療前治療后潰瘍深度1.83±1.270.97±1.84*△1.82±1.361.49±1.76*肉芽色澤1.92±1.680.89±1.41*△1.86±1.671.21±1.53*

表5 兩組患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較（n=40）Tab.5 Comparison of bacterial culture of wound secretion between the two groups（n=40）

3 討論

VLU發(fā)病機制復(fù)雜，治療難度大，且費用高昂［9-10］。因病變區(qū)域微循環(huán)障礙，抗感染能力下降，VLU均存在慢性感染，創(chuàng)面的細(xì)菌感染和壞死組織產(chǎn)生的毒素、炎性介質(zhì)、水解酶等有害物質(zhì)引起創(chuàng)面及創(chuàng)周疼痛不適，阻礙創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致創(chuàng)面擴展，增加了治療難度［11］。

外科之法，最重外治。VLU病變部位在體表，將藥物應(yīng)用于局部，使藥力直達(dá)病灶，能取得內(nèi)治法無法達(dá)到的效果。白油膏由密陀僧、豬脂、爐甘石等組方。方中，密陀僧味咸、辛，性平，有毒，歸肝、脾經(jīng)，具有燥濕、殺蟲、解毒、收斂、防腐之功效，屬化腐生肌之要藥，主治瘡瘍潰爛久不收斂；爐甘石主治潰瘍不斂，皮膚濕瘡。VLU多為久病，而久病必虛，故治療時除使用祛腐生肌藥物外，還需加用賦形劑豬脂，以潤澤肌膚，提高藥物溶解度，增強藥物滲透性。豬脂俗稱豬油，味甘，性涼，《本草圖經(jīng)》謂其“利血脈，解風(fēng)熱”［12］，能保護(hù)皮膚組織，并提供豐富的營養(yǎng)成分。黃馬酊由黃連、馬錢子兩味中藥輔以一定濃度的乙醇浸漬、滲漉而成。黃連性寒，味苦，有清熱、解毒、燥濕、瀉火功效，其有效成分為鹽酸小檗堿，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒作用，同時還有舒張外周血管、改善微循環(huán)的功效。馬錢子味苦，歸肝、脾經(jīng)，具有鎮(zhèn)痛消炎、疏通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)消腫、抗血栓、改善血液微循環(huán)等藥理作用。由于二藥皆具苦寒之性，故佐以辛熱活血之乙醇，以糾其寒性，助之以通絡(luò)之功。三藥相配，寒熱并用，相輔相成，具開通經(jīng)絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、解毒消腫、消瘀散結(jié)、透達(dá)關(guān)節(jié)之功效［13-16］。黃馬酊具有良好的透皮作用，與白油膏相輔相成，二者聯(lián)用可化腐托里，加速壞死組織的腐化過程，減輕炎性反應(yīng)，抑制潰瘍創(chuàng)面的各種細(xì)菌感染，緩解潰瘍及創(chuàng)周疼痛，促進(jìn)上皮組織及肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，白油膏聯(lián)合黃馬酊治療VLU能通過抑制潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌的生長，減少創(chuàng)面細(xì)菌計數(shù)和細(xì)菌感染，抑制壞死組織釋放毒素、炎性介質(zhì)、水解酶等有害物質(zhì)，緩解創(chuàng)面疼痛，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面愈合。安全性方面，兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見異常，且無藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，白油膏聯(lián)合黃馬酊治療VLU臨床療效顯著，可抑制細(xì)菌生長，緩解創(chuàng)面疼痛，加速創(chuàng)面愈合，且安全性較好，適用于無法接受手術(shù)治療或手術(shù)治療失敗且需保守治療的VLU患者。但仍需擴大樣本量，深入研究該療法對VLU微環(huán)境中各種作用靶點及創(chuàng)面修復(fù)的影響，進(jìn)一步研究其作用機制。