右美托咪定聯合舒芬太尼對單側髖關節置換術患者術后譫妄及應激反應的影響*

楊小華，柯艷玲，艾 晶，楊禹城

（1.湖北省應城市人民醫院，湖北 應城 432400；2.湖北省黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000）

髖關節置換術（THA）的主要麻醉方式為全身麻醉［1-2］。譫妄是老年患者術后的常見并發癥，表現為認知、精神、睡眠、情感障礙等［3］。在手術及麻醉的影響下，機體受到強烈刺激，會出現一系列內分泌反應，此時機體會增加對刺激的抵抗能力，若應激反應太強烈，會對患者機體產生嚴重危害，影響預后［4］。為減少THA患者術后的譫妄和應激反應發生情況，必須選擇適合的麻醉藥物或麻醉方式。舒芬太尼被廣泛用于THA的鎮痛，但效果欠佳，所需劑量較大，不良反應明顯［5］。右美托咪定為新型、高選擇性的α2受體激動劑，具有保護神經的作用［6］，可抑制老年手術患者氣管插管時的應激反應，降低術后譫妄發生率［7］。本研究中探討了右美托咪定聯合舒芬太尼對行單側THA患者術后譫妄及應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擇期行單側THA；年齡不低于18歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。本試驗經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

排除標準：合并嚴重器質性疾病；嚴重肝、腎功能不全；長期服用鎮靜藥物；精神障礙；對本研究所用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取湖北省應城市人民醫院2019年1月至2020年1月收治的擇期行單側THA患者160例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=80）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（n=80）

1.2 方法

兩組患者術前均常規禁食禁飲，由手術室護士向患者介紹手術環境、術前準備、手術流程及手術注意事項，由手術醫師告知患者手術的預期結果及可能出現的并發癥。進入手術室后，開通靜脈通路，監測心電圖、血壓、血氧飽和度，記錄基礎值。首先行腰叢-坐骨神經阻滯：取側臥位，維持患肢朝上體位，定位L3與L4間隙，偏向患側約4 cm，距尾部3 cm處設置穿刺點；穿刺點常規消毒，于脊柱的垂直面妥善放置低頻探頭，并緩慢移動探頭，觀察腰大肌、L3～L4橫突、L4～L5橫突情況；股四頭肌回縮時，迅速注入20 mL 0.5%羅哌卡因，結束腰叢神經阻滯。然后定位髂后上棘與坐骨結節的連接處，選擇髂后上棘外約6 cm處為穿刺點，在超聲鏡頭直視下，神經穿刺針以平行角度刺入；判斷患者是否有足背屈收縮，若有則迅速注入10 mL 0.5%羅哌卡因，結束坐骨神經阻滯。取平臥位，予以全身麻醉：1）麻醉誘導。枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格為每支5 mL∶250 μg（按C22H30N2O2S計）］0.3 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格為每支20 mL∶0.2 g）1.0～1.5 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨注射液［杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格為每支5 mL∶10 mg（按順阿曲庫銨計）］0.1 mg/kg。面罩吸氧，同時給予人工輔助呼吸，隨后進行氣管插管，連接麻醉機給予機械通氣。2）麻醉維持。持續吸入1%～25%異氟烷維持麻醉，期間追加2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液和0.1～0.3 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格為每支按C20H28N2O5計5 mg），并根據血壓和心率調整麻醉深度。

觀察組患者于氣管插管后15 min靜脈注射0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每支2 mL∶20 mg），恒速泵入，約20 min完成，術中維持劑量為0.5 μg/（kg·h），直至手術結束前30 min。對照組患者給予觀察組等量氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20183032，規格為每支10 mL∶1 g），直至手術完成。

兩組均順利完成髖關節置換術，術后連接靜脈自控鎮痛泵鎮痛2 d。

1.3 觀察指標

鎮靜評分：采用Ramsay鎮靜評分量表評估患者術前及術后2，6，12，24，48 h的鎮靜情況。評分標準［8］，表現焦躁不安為1分，清醒、可配合醫師工作為2分，嗜睡但對指令反應敏捷為3分，淺睡狀態、可被迅速喚醒為4分，入睡、對喚醒指令反應遲鈍為5分，深睡、對喚醒指令無反應為6分。

疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）量表評估患者術前及術后2，6，12，24，48 h的疼痛程度。評分標準［9］，評分為0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表明疼痛程度越重。

術后譫妄發生情況：采用意識重癥監護室模糊評估法（CAM-ICU）［10］評估術后3 d內譫妄發生情況。判定標準：1）急性出現，病情反復；2）注意力不集中；3）思維混亂；4）意識水平發生改變。當患者同時出現1）和2），再加上3）和4）其中1條時，可診斷為譫妄。

應激反應：分別于術前1 d和術后3 d抽取靜脈血各5 mL，離心，分離血清。采用血糖儀測定血糖（Glu），采用酶聯免疫吸附法測定血清皮質醇（Cor）及兒茶酚胺（CA）水平。

不良反應：統計患者術后不良反應發生情況，包括呼吸抑制、血壓異常、心動過緩等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups（±s，point，n=80）

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups（±s，point，n=80）

注：與本組術前比較，*P<0.05。表3和表5同。Note：Compared with those before the operation，*P<0.05（for Tab.2-3 and Tab.5）.

術后48 h 2.48±0.41*2.05±0.43*6.4730.000組別觀察組對照組t值P值術前1.89±0.311.85±0.300.8290.408術后2 h 3.88±0.60*3.16±0.55*7.9120.000術后6 h 3.80±0.56*3.01±0.51*9.3290.000術后12 h 3.46±0.49*2.78±0.48*8.8670.000術后24 h 2.73±0.45*2.30±0.46*5.9770.000

表3 兩組患者疼痛評分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n=80）

表3 兩組患者疼痛評分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n=80）

組別觀察組對照組t值P值術后48 h 1.95±0.23*2.29±0.31*7.8780.000術前1.82±0.371.86±0.410.6470.518術后2 h 3.30±0.85*3.75±1.00*3.0670.003術后6 h 2.82±0.62*3.43±0.91*4.9550.000術后12 h 2.61±0.54*3.08±0.82*4.2820.000術后24 h 2.39±0.43*2.64±0.51*3.3520.001

表4 兩組患者術后譫妄發生情況比較（n=80）Tab.4 Comparison of the incidence of POD between the two groups（n=80）

表5 兩組患者血清Glu，Cor，CA水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of levels of Glu，Cor and CA in serum between the two groups（±s，n=80）

表5 兩組患者血清Glu，Cor，CA水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of levels of Glu，Cor and CA in serum between the two groups（±s，n=80）

組別Glu（mmol/L）術前6.10±1.036.04±1.220.3360.737術后6.57±1.467.39±2.16*2.8130.006觀察組對照組t值P值Cor（μg/L）術前70.96±5.3271.25±5.680.3330.739術后76.82±6.56*82.23±6.88*5.0900.000 CA（ng/L）術前342.63±21.45345.60±22.430.8560.393術后366.32±25.65*382.63±26.12*3.9850.000

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=80］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=80］

3 討論

譫妄一般出現在術后1～3 d，表現為精神恍惚、注意力不集中、意識障礙等，會延長患者的住院時間，增加醫療費用，同時也加重了醫療負擔，病情嚴重者還會影響術后恢復［11-12］。手術和麻醉等刺激會影響機體的內分泌水平，使機體產生應激反應。適當的應激反應對身體無害，而應激反應時間過久、程度較高會損傷機體臟器功能，從而影響預后［13-14］。因此，如何降低術后譫妄發生率，減輕機體應激反應是臨床的一大難題。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，可通過作用于大腦皮層下的藍斑核產生鎮靜鎮痛、催眠、抗焦慮作用，并抑制交感神經興奮［15-16］。MALDONADO等［17］的研究發現，在進行心臟或心血管手術前，與傳統的鎮靜藥物相比，注射一定量的右美托咪定能降低患者術后譫妄發生率。石偉等［18］的研究發現，右美托咪定可有效抑制行胸腔鏡輔助肺葉切除術拔管的老年患者的應激反應。

本研究中，觀察組患者術后的Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組，VAS量表評分顯著低于對照組，提示右美托咪定聯合舒芬太尼對行單側THA患者有較好的鎮靜鎮痛效果。分析原因，右美托咪定能抑制Aα纖維和C纖維，從而對外周神經產生鎮痛作用；與脊髓突觸前、后膜的α2受體結合，細胞發生超極化，抑制疼痛信號傳導；作用于延髓-脊髓去甲腎上腺素的下行通路藍斑，可阻滯傷害性信號的傳遞，并抑制突觸前膜相關物質的釋放，從而產生鎮痛效果［19］。觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，譫妄持續時間顯著短于對照組，提示右美托咪定對譫妄有一定預防效果。本研究中，觀察組患者的Glu，Cor，CA水平均顯著低于對照組，提示右美托咪定聯合舒芬太尼能抑制機體產生的應激反應。分析原因，疼痛是發生譫妄的獨立因素，故右美托咪定的鎮痛效果可減少術后譫妄的發生［20］；右美托咪定能通過激活藍斑核團內神經末梢的突觸前α2受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，還可使Cor濃度保持在相對穩定的狀態，從而抑制應激反應，減輕術后譫妄的發生；普通麻醉藥物的作用位點在大腦皮層，而右美托咪定作用于藍斑，使患者產生類似于自然睡眠的狀態［21］。此外，本研究結果還顯示，觀察組術后不良反應發生率略低于對照組，提示右美托咪定安全性較好。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼對行單側THA患者的鎮靜鎮痛效果較好，可改善術后譫妄發生情況，抑制機體應激反應，且安全性較好。