QFR指導腎動脈狹窄精準治療1例報道

陳鑫， 彭峰

腎動脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)是指各種病因?qū)е履I動脈管腔變窄、腎血流減少的腎血管疾病。隨著人口老齡化，RAS患者越來越多。經(jīng)皮腎動脈造影術(shù)是傳統(tǒng)診斷腎動脈解剖狹窄的“金標準”，但只能對病變狹窄程度進行影像學評價，無法判斷狹窄對遠端血流產(chǎn)生的影響(功能評價)。與冠狀動脈(冠脈)相比，腎動脈具有不同的血流動力學特征，這使得RAS的診斷更加復(fù)雜。血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve, FFR)是通過壓力測定推算血流動力學的新指標，已成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標，并逐步應(yīng)用于外周血管，如腎動脈、髂動脈、股淺動脈和肺動脈等[1-4]。然而，F(xiàn)FR測量依然存在著較多的局限，如需使用有創(chuàng)壓力導絲(價格昂貴)、腺苷等血管擴張藥物(并發(fā)癥多)、耗時長等，限制了其在臨床的使用率。定量血流分數(shù)(quantitative flow ratio, QFR)測定是一種基于造影影像計算FFR的技術(shù)，與FFR具有高度的一致性與相關(guān)性。QFR具有無需使用壓力導絲和血管擴張藥物、并發(fā)癥少、檢查耗時少及費用低等優(yōu)勢，有望大幅提高冠脈功能學的應(yīng)用范圍。本研究報道1例QFR在評價腎動脈血管功能性、指導腎動脈血管治療中的應(yīng)用。

1 病例介紹

患者，男,46歲，以“反復(fù)頭痛1個月余”為主訴入院。入院前1個月余無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時間不等，可自行緩解，頭痛時無惡心、嘔吐，無面色蒼白和煩躁多汗，無抽搐、眩暈、暈厥及意識喪失。曾就診外院，多次測的血壓>140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，最高血壓為180/120 mmHg，予口服“纈沙坦80 mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”降壓治療。現(xiàn)為求進一步治療就診，門診擬“高血壓病”收入院。既往史和個人史無特殊，母親有“高血壓病”史。

入院查體：心率78 min-1，血壓126/72 mmHg，體溫36.3 ℃，呼吸18 min-1，入院后測得血壓最高值為170/112 mmHg，神志清楚，言語流利，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，無頸項強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后進行多項檢查：血鉀3.42 mmol/L(參考范圍3.5～5.5 mmol/L)；醛固酮(臥位)7.9 ng/dL；腎素(臥位)107.3 μIU/mL；血漿醛固酮與腎素活性比值(aldosterone renin ratio, ARR)(臥位) 0.07；醛固酮(立位)30.2 ng/dL，腎素(立位)309.5 μIU/mL，ARR(立位)0.10。腎發(fā)射型計算機斷層掃描儀(emission computed tomography, ECT)：左腎71.6 mL/min；右腎19.9 mL/min。結(jié)合腎動脈CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)顯示(圖1A)，右腎動脈起始部及近端管腔局限性重度狹窄。遂于導管室內(nèi)行腎動脈造影檢查，造影及血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)圖像顯示，右腎動脈起始部分及近端管腔局限性重度狹窄(圖1B～C)。進行QFR功能學檢測(圖1D)，顯示右腎動脈QFR為0.53。予行支架植入術(shù)，術(shù)中于腎動脈起始部分及近端管腔處植入支架1枚。即刻復(fù)查造影(圖1E)，腎動脈前向血流通暢，支架處無殘余狹窄。復(fù)測QFR為0.98(圖1F)，結(jié)束手術(shù)，退出導管及引導鋼絲。手術(shù)過程順利，患者無訴不適。術(shù)后停用“纈沙坦”，單用“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”降壓，動態(tài)監(jiān)測血壓。出院后繼續(xù)予“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”治療。出院后隨訪1個月，停用所有降壓藥，血壓控制良好。

2 討 論

QFR在臨床上應(yīng)用廣泛。FAVOR Ⅱ China的研究[5]證實，QFR可以用于導管室中對冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者進行臨床診斷，以FFR為參考，其在目測直徑狹窄程度≥30%且≤90%的冠脈功能學評估中，診斷準確度為92.7%。相較于常規(guī)冠脈造影(coronary angiography, CAG), QFR提高了對冠脈功能學狹窄的評估準確度。QFR不僅可對穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征的非罪犯血管病變的功能學評價[6-7]，還可結(jié)合虛擬支架技術(shù)指導經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)策略的制訂與優(yōu)化[8]。FAVOR Ⅲ China研究[9]結(jié)果也證實，QFR指導的PCI可顯著改善患者預(yù)后，優(yōu)化介入治療策略，節(jié)省醫(yī)療開支，具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。

QFR：定量血流分數(shù);CTA：CT血管造影；IVUS：血管內(nèi)超聲。A：腎動脈CTA圖像；B：腎動脈造影圖像；C：腎動脈IVUS圖像；D：腎動脈QFR檢查結(jié)果；E：腎動脈支架治療后造影；F：腎動脈支架治療后QFR結(jié)果。圖1 QFR及IVUS指導腎動脈狹窄支架植入手術(shù)前后過程Fig.1 QFR and IVUS guide the therapy before and after stent implantation for renal artery stenosis

同時，研究人員正在積極探索非冠脈領(lǐng)域QFR技術(shù)的應(yīng)用，進而拓展QFR的應(yīng)用范圍。在針對顱內(nèi)動脈、頸動脈、肺動脈、腎動脈、股淺動脈等泛血管領(lǐng)域，均有臨床研究正在開展[10]。本病例展示了QFR在腎動脈方向的應(yīng)用效果。該患者右腎動脈起始部分及近端管腔局限性重度狹窄，右腎動脈QFR為0.53，提示有功能學意義，預(yù)示不良事件發(fā)生風險更高。由于腎動脈是腎臟主導供血途徑，因此，應(yīng)該更積極施加干預(yù)并植入支架。本病例手術(shù)順利，血運改善，復(fù)測QFR為0.98，表明遠期預(yù)后好，證明QFR對腎動脈的評估具有一定的臨床參考價值。后續(xù)QFR技術(shù)在腎動脈的研究方面，值得科研人員和臨床同道持續(xù)關(guān)注，包括QFR和腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的關(guān)系、冠脈遠端壓力與主動脈根部壓力的比值<0.90的血流動力學意義、前瞻性測量靜息FFR等。相信隨著越來越多的研究結(jié)果發(fā)表，臨床上可以在包括腎動脈等更加廣闊的領(lǐng)域應(yīng)用QFR技術(shù)，通過QFR這類功能學工具提高診療的精準度。

臨床證據(jù)[8,11-13]已證明，該類基于醫(yī)學影像的計算冠脈功能學技術(shù)在放射影像科(導管室外)、介入術(shù)中、術(shù)后和微循環(huán)功能評估等領(lǐng)域具有潛在的臨床價值，有望在臨床實踐中得到應(yīng)用，指導精準PCI，改善患者預(yù)后。