金石治癇之思考

徐海倫 于征淼

癇證是以發作性神識恍惚，或突然昏仆、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐，或口中如有豬羊叫聲等為臨床特征的神志異常疾病。古代治癇方劑，如漢代張仲景《金匱要略》風引湯、北宋錢已《小兒藥證直訣》五色丸、北宋王袞《博濟方》驅風散、南宋陳言《三因極一病證方論》六珍丹、金代張從正《儒門事親》朱砂滾涎散等均以金石為主，而近現代卻少用金石治癇。此昔盛今衰之現象，引起目前臨證的諸多困惑，但尚未見相關研究文獻。本文探討其知識脈絡，分析其原因，以饗讀者。

1 治癇金石類藥物概覽

金石類藥物是對中藥中的部分礦物藥及金屬類藥物的統稱。《本草綱目》將中藥分為16部60類，“乃集其可以濟國卻病者一百六十一種為金石部，分為四類：曰金、曰玉、曰石、曰鹵”。金石部包括金、玉、石、鹵4類，共161種中藥，其中能治癇者共32種，《中藥學》[1]教材或《中國藥典》[2]載有該藥且能夠治癇者共7味(見表1)，為鉛丹、朱砂(丹砂)、雄黃、磁石、礞石、膽礬、白礬。豐云舒[3]認為金石藥物主要包括金屬類、石類、玉類。張美琎[4]認為金類是金屬的單體物質、合金和一部分金屬礦石；玉類絕大多數是硅酸類化合物；石及鹵石類包括了一些非金屬單體及其化合物。

1.1 效佳延年，峻猛有毒

古人認為，金石類藥物藥效優于草木類，服之可以延年、甚至長生。漢代《神農本草經》所載的金石類藥物大多具有“輕身延年”“服之不饑”的作用，如“丹砂久服通神明，不老”“樸硝煉餌服之，輕身神仙”“礬石輕身不老增年”“雄黃煉食輕身神仙”“雌黃久服輕身增年不老”“水銀久服神仙不死”等[5]。東晉葛洪認為“草木延年而已，非長生之藥”，并認為“不得金丹，但服草木之藥及修小術者，可以延年遲死耳……則終無久生之理也”[6]。南北朝陶弘景在《養性延命錄》中謂：“食石者肥澤不老(謂煉五石也)……食(丹)藥者，與天相異，日月并列。”

金石類藥物常具有更加峻猛的功效。晉代醫家皇甫謐認為五石散是“至難之藥”，有著特殊的療效，“心加開朗，所患即瘥，雖羸困著床，皆不終日而愈”[7]。唐朝孫思邈在《千金翼方》[8]中稱：“五石、三石，大寒食丸散等藥……斯誠可以起死人耳”。《本草綱目》：“金石雖若頑物，而造化無窮焉。”豐云舒[3]認為：金石類藥多為致密重墜之物，藥性峻猛，善治痼疾怪證。例如雄黃，《神農本草經》記載其主寒熱、鼠瘺、惡瘡等，現代實驗研究[9-14]表明：其能治療肺癌、肝癌、卵巢癌、皮膚鱗狀細胞癌等。

但金石類藥物亦具有較強的毒性。如表1，32種治癇金石類中藥中9種有毒，占28.1%，分別為金屑、銀屑、密陀僧、生鐵、雄黃、雌黃、水銀、石炭、膽礬。晉代醫家皇甫謐曾因服食五石散出現水腫等多種中毒癥狀，“每委頓不倫，常悲忿，叩刃欲自殺……服寒食藥，違錯節度，辛苦荼毒，于今七年。隆冬裸袒食冰，當暑煩悶……或暴發不常，夭害年命，是以族弟長互，舌縮入喉；悉寒石散之所為也”。李時珍論及水銀的毒性說：“水銀乃至陰之精，稟沉著之性。得凡火鍛煉，則飛騰靈變；得人氣熏蒸，則入骨鉆筋，絕陰蝕腦。陰毒之物，無似之者。”現代藥理證實：雄黃[15]具有肝臟毒性和神經毒性；朱砂[16]可導致膿血便、尿毒癥等；水銀[17]可以引起中樞神經系統、口腔病變，并造成呼吸道、胃腸道、腎臟的嚴重損害；密陀僧[18]則主要損害神經、造血、消化及心血管系統。

表1 《本草綱目》治癇的金石部藥物概覽

金石類藥物的療效好和毒性強是一對矛盾，自古以來就受到相關學術領域的廣泛關注。孫思邈、李時珍在肯定其療效的同時，亦均強調其毒性。《備急千金要方》卷中專列《解五石毒》，主張“寧食野葛，不服五石，明其大大猛毒，不可不慎也。有識者遇此方即須焚之，勿久留也”[8]。李時珍論“金”曰:“《別錄》、陳藏器亦言久服神仙。其說蓋自秦皇、漢武時方士傳流而來，豈知血肉之軀，水谷為賴，可能堪此金石重墜之物久在腸胃乎? 求生而喪生，可謂愚也矣。”

1.2 重墜致密，定驚安神

金石類藥物多具有質重沉降之性。沉則能鎮，重可祛怯，有鎮心安神、平驚定志之功效，故善能治癇。當代有7種金石類藥物用于治癇(見表1)。現將古籍中關于上述藥味治癇的論述總結如下：

鉛丹，《神農本草經》：“主吐逆胃反，驚癇癲疾，除熱下氣，煉化還成九光，久服通神明。”《本草正》：“性重而收，大能燥濕，故能鎮心安神，墜痰降火，治霍亂吐逆，咳嗽吐血，鎮驚癇，癲狂……” 《本經逢原》記載鉛丹“能墜痰止瘧……治驚癇癲疾，除熱下氣，取其性重以鎮逆滿也。”

朱砂，《本草綱目》：“治驚癇，解胎毒，痘毒，驅邪瘧，能發汗”。

雄黃，《日華子本草》：“治疥癬風邪，癲癇，嵐瘴，一切蛇蟲、犬獸咬傷。”《本草綱目》：“治瘧疾寒熱，伏暑泄痢，酒癮成癖，驚癇，頭風眩運，化腹中瘀血，殺勞蟲疳蟲。”

磁石，《別錄》：“養腎藏，強骨氣，益精除煩，通關節，消癰瘇，鼠瘺，頸核，喉痛，小兒驚癇。”《本草經疏》：“小兒驚癇，心氣怯，痰熱盛也，咸能潤下，重可去怯，是以主之。”《本草匯言》：“安驚癇。”

礞石，《本草綱目》：“治積痰驚癇，咳嗽喘急。”

膽礬，《神農本草經》：“主明目，目痛，金瘡，諸癇痙……”

白礬，《本草綱目》：“吐下痰涎飲澼，燥濕解毒追涎，止血定痛，食惡肉，生好肉，治癰疽疔腫惡瘡，癲癇，疸疾，通大小便，口齒眼目諸病，虎犬蛇蝎百蟲傷。”

有些藥物，雖不屬于嚴格意義上的金石藥，但有醫家習慣于將其歸為金石類，例如龍骨，為古代大型哺乳類動物象類等骨骼的化石，《神農本草經》：“主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄痢膿血，女子漏下，癃瘕堅結，小兒熱氣驚癇。”清代陳念祖《神農本草經讀》：“驚癇顛痙，皆肝氣上逆，挾痰而歸迸入心，龍骨能斂火安神，逐痰降逆，故為驚癇顛痙之圣藥。”

還有些金石類藥物，雖然根據《中藥學》、《中國藥典》所載并不能治癇，但因重鎮、化痰等功效，故可用于治癇復方中，在古籍中亦可發現其治癇的記載。例如代赭石，《日華子本草》：“止吐血，鼻衄，腸風，痔瘺，月經不止，小兒驚癇……”《醫學衷中參西錄》在治“癇風”方中首選本品，張錫純認為代赭石治癇有良效:“癇風之證，莫不氣機上逆，痰涎上涌，用之能鎮氣降逆。”

2 金石為主的治癇方劑概覽

表2為文獻檢索得到的金石為主的治癇方劑，其所載方劑中，對后世影響較大者為風引湯、磁朱丸和白金丸。

表2 以金石藥味為主的治癇方劑概覽

《成方切用》論及風引湯之方解，認為“滑石、石膏清金以伐其木，赤、白石脂厚土以除其濕，寒水石以助腎水之陰，紫石英以補心神之虛”。劉玉珍[19]運用風引湯治療癲癇，療效確切。國醫大師何任[20]認為風引湯以“除熱癱癇”為主治，故用重鎮之品，清熱亦較峻猛，可配干姜、桂枝稍加制約。

磁朱丸被柯琴譽為“治癲癇之圣劑”。朱砂入心經，鎮心安神；磁石性咸寒，鎮驚安神、平肝潛陽；神曲健脾和胃，既助石藥以運化，又防重鎮傷胃。張錫純加代赭石、半夏兩味藥，取名為加味磁朱丸。《醫學衷中參西錄》中說：“磁朱丸方……前人只知治眼疾，而不知治癇風，至柯韻伯[21]稱此方治癇風如神，而愚試之果驗，然不若加赭石、半夏之尤為效驗也。”陳紀娟[22]運用加味磁朱丸治療癲癇，亦獲良效。

白金丸含白礬、郁金兩味。白礬味酸澀性寒,可以軟頑痰；郁金開結氣以治癲癇。張錫純加入代赭石和朱砂，取名加味白金丸[23]。沈陽醫學院沈洲醫院[24]運用白金丸治療癲癇，療效確切。

3 佐以金石的治癇方劑概覽

表3為以化痰為主治癇方劑9首，多為明清時期醫家所創；表4為文獻檢索得到的當代治癇經驗方劑13首。從中可見：一是治癇方劑常以化痰為主、佐以金石及其它藥味，最著名者為《醫學心悟》定癇丸，代表了主流治療策略；二是金石治癇仍較為常用，但其中毒性較大者已經基本被摒棄，常用者僅限于朱砂、磁石、礞石、白礬諸味。

表3 古代佐以金石的治癇方劑概覽

表4 當代佐以金石的治癇方劑概覽

定癇丸是當代最為人們所熟知的治癇方劑。陸金鳳[25]實施了定癇丸治療癲癇的臨床隨機對照研究，結果顯示定癇丸組的病情改善時間、驚厥發作次數、驚厥持續時間均優于對照組(P<0.05)。張明[26]運用定癇丸治療癲癇，以治愈、顯效、好轉、無效為評價指標，結果顯示總有效率90%。

古方今用的柴胡加龍骨牡蠣湯所針對的主要病機仍為“氣”。古代醫籍較少有以柴胡類方為代表的和解少陽法治療癲癇的記載，歷版《中醫內科學》教材“癇病”部分也未采用該類方劑，但在當代報道了較多相關的醫家經驗和臨床研究[27]。根據筆者的檢索，柴胡加龍骨牡蠣湯治療癇證最早見于徐靈胎的《傷寒論類方》，“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復外擾三陽，故見癥錯雜，藥亦隨癥施治，真神化無方者也”。又按云:“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效。”劉渡舟運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療癇證以解內外之邪熱，調暢肝膽之氣為宗旨，方中小柴胡湯和解少陽之邪，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮肝安魂[28]。

4 金石治癇逐漸式微的趨勢及其原因

4.1 丹道養生由盛而衰

金石類藥物盛行與衰退與歷史上丹道養生的盛衰息息有關。丹道養生從秦漢以前追求長生不老仙藥開始發展，在秦漢形成服食之風，魏晉南北朝時期備受推崇，并形成系統的理論與丹藥煉制技術方法。宋代《太平御覽》曰：“晉朝士大夫無不服餌，皆獲神效”，東晉葛洪《抱樸子·釋滯》中說：“夫金丹之為物，燒之愈久，變化愈妙。黃金入火，百煉不消，理之畢天不朽。服此二物，煉人身體，故能令人不老不死。”

因金石藥物易引起中毒癥狀，引發人們對金石丹藥的反思。隋唐五代，丹藥由養生轉向療病，促成轉型的推動者首推“藥王”孫思邈[37]。他對金石藥物持謹慎態度，指出：“凡服食金石藥餌”“不知性氣者，不可服也”“須量自己性理所宜，不可見彼得力我便服之”[38]。兩宋金元時期由于主流社會的推動，加上民間醫家實踐活動和養生服食的動力，使得丹藥服食從金石藥轉向草木藥為主。道學大師胡孚琛先生言：“魏晉時外丹黃白術皆用金石藥……唐宋外丹黃白術……且參用草木藥，清代外丹黃白術更趨衰微。”其中外丹是指燒煉金石藥物以服餌養生之法，黃白術是指將賤金屬的銅、鐵、鉛等點化為貴金屬金銀，發展出人工制造藥金、藥銀的方術[39]。胡孚琛先生的話表明了在丹藥養生中，金石藥物逐漸式微，草木藥品參入其中。

由上可見，丹道養生由盛而衰、金石類藥物由養生轉為療病，以及丹道服食中從金石轉向草木藥的歷程，影響中醫多個領域，并非限于癇證。

4.2 中藥種類極大豐富

中藥種類的極大豐富，推動了療效與安全的再平衡。我國現存最早的藥學專著《神農本草經》,系統地總結了漢代以前的藥學成就，按照上品、中品、下品三類共收載藥物365種。梁代陶弘景所著《本草經集注》將《神農本草經》所載的365種中藥和《名醫別錄》所載的365種中藥整理在一起，共730種中藥，按其自然來源分為玉石、草木、蟲獸、果、菜、米食、有名未用七類。唐代蘇敬等編纂了我國歷史上第一部藥典性官修本草《新修本草》，收錄九類共844種中藥。北宋唐慎微所著的《經史證類備急本草》，載藥總數已達1500余種。明代劉文泰修訂的大型官修本草《本草品匯精要》，載藥1815種。明代李時珍《本草綱目》收載1892種藥物。當代由國家中醫藥管理局等單位編纂的《中華本草》共收載藥物8980味。中藥種類不斷豐富，為治癇提供了更多的選擇，而其它藥物一般較金石類的毒性更小。

4.3 對癇證病機認識的發展

金石治癇之式微還與對癇證病機認識的發展有關。元代之后，對癇證病機由重視“氣”發展為更加重視“痰”。在“氣”與“痰”二者之中，金石更擅長治“氣”。

《素問·奇病論篇》中云：“人生而有巔疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為巔疾也。”宋代陳無擇在《三因極一病證方論》指出：“癲癇病，皆由驚動……逆于臟氣。”《金匱要略》風引湯創立金石治癇之范例，自此廣為應用。清代醫家林珮琴在《類證治裁》中指出“古方通治五癇，五癇丸、五色丸、六珍丹”。其中五色丸、六珍丹所含藥味均為金石，五癇丸中亦含有朱砂、白礬、雄黃等金石藥味。可見，早期多認為癇證病機以氣機逆亂為主，十分重視金石藥物，用以重鎮降逆、鎮驚安神。

元代之后，對癇證病機的認識有了新發展，從痰治癇成為主流觀點。朱丹溪強調“痰”,認為癇證“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”，在治療上“大率行痰為主……尋火尋痰，分多分少，治之無不愈者”。明代汪機在《醫學原理》“丹溪治病活套”中指出“癇證多因痰結心胸之間”。明代萬全《育嬰家秘》中云“癇之為病，乃痰迷心竅之所致也”。明代李梴《醫學入門》指出“癇有陰陽只是痰。內傷最多，外感極少。蓋傷飲食，積為痰火，上迷心竅，驚恐憂怒，則火盛神不守舍，舍空痰塞”。明代龔廷賢《萬病回春》中云“諸癇者，痰涎壅并然也”。清代程鐘齡《醫學心悟》：“癇者，忽然發作，眩仆倒地，不省高下，甚則瘛疭抽搐，目斜口，痰涎直流……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之。”清代張璐《醫通》治癇以補腎為本、豁痰為標。在明清時期，諸多醫家均認為痰為主要病機，治以化痰為主、金石為佐，方藥以《醫學心悟》定癇丸為代表。

5 小結

金石類藥物峻猛有毒、重墜致密、安神定驚、擅治癇證。本文旨在探討金石治癇昔盛今衰這一現象之原因。總結“金石治癇”的相關藥物、方劑，分析其歷史演變過程及成因，更加深刻地認識金石治癇之本質，掌握和發掘金石治癇的理論、經驗、運用時機和要領，指導癇證的臨證治療。

《壽石軒醫案》載有晚清醫家趙海仙治癇經驗，以熄風化痰通絡為主，但當這位醫家“自患癇證，已歷多年，邇來愈發愈甚”“根蒂過深、徒恃藥餌無濟也”，遂“姑擬一方”，所取藥物為辰砂、老濂珠、黑鉛、水銀煅明雄四味。這位擅長治癇的晚清醫家，對待自身所患難治性癇證的最終治療手段，仍為金石治癇。可見，金石類藥物雖然逐漸式微，但不可否定其峻猛的功效，仍有可能在今后發揮更大的治療作用，相關經驗值得進一步發掘。