基于“源絕精虧，痰瘀邪客”論治進展性纖維化性間質性肺疾病

吳聰 羅成 王玉光

隨著對間質性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)自然病史認知的不斷深入，有學者發現大多數ILD存在進展表型，提出了進展性纖維化性間質性肺疾病(progressive fibrosing interstitial lung disease，PF-ILD)的新術語[1]。PF-ILD患者的生存質量通常呈“斷崖式”下降，出現急性加重的幾率是病情穩定患者的兩倍以上[2-4]。現代醫學治療以抗纖維化藥物、肺移植為主，但存在癥狀控制不佳及治愈難度大等不足。

現代醫家治療PF-ILD多借鑒特發性肺纖維化的診治經驗而從“肺痹”“肺痿”論治[5-6]，認為基本病機為肺絡虛極，體痿不用，聚散失常從而出現肺氣壅滯上逆[7]。通過梳理古代文獻，結合長期的臨床觀察，筆者認為此階段病位累及五臟，符合肺纖維化“肺—肺脾—肺脾腎—五臟”的病位衍變規律[8]，其中病位以肺、腎為要，基本病機為“源絕精虧，痰瘀邪客”。“源絕精虧”是對人身整體狀態的歸納，肺化源欲絕，外不養皮毛，內難榮腸胃，臟腑、經絡、形體均受其害；腎精虧虛則外邪蜂起，氣不攝納則逆于上，脫于外。“痰瘀邪客”是對邪氣總的概括，或因津液代謝不利而化痰生濕，或氣血運行不利阻滯其道，或正氣虛餒而外邪易襲。

1 “源絕精虧”是PF-ILD的正虛之本

PF-ILD是各種ILD病情發展的終末階段，筆者在臨床上觀察到PF-ILD患者病機復雜，常為寒熱錯雜，虛實交夾，累及多臟，非簡單一臟一腑之因。而肺痹、肺痿病位主要在于肺和肺、脾，未能全面概括累及五臟的病理特點，因此筆者基于“肺痹論”“肺痿論”進一步提出PF-ILD應屬虛勞病范疇，由痹轉痿至勞，由枝葉至樹干逐漸下害肺源，本虛為肺化源絕、腎精虧虛。

1.1 肺化源絕，臟腑失其所養是PF-ILD在肺的病機轉歸

1.1.1 ILD早期以痹為主，中期以痿為特點 ILD早期和中期病位均以肺為主，早期由于肺氣不足，虛而留滯，宣發肅降失常，氣血壅滯痹塞，出現胸悶、干咳、活動后氣短。肺為水之上源，津液輸布失司，津凝成痰，此時生痰之源未損故而痰量少色白難咯。若肺痹日久，咳喘不愈，病邪由淺入深，由葉循枝及干，逐漸耗傷肺氣肺陰，或子盜母氣累及中焦，導致肺體不用，肺絡失養而出現肺葉尪羸痿弱，表現為咳吐濁唾涎沫，變為肺痿。所以肺痹為病之初，肺痿為病之漸[9]。

1.1.2 晚期ILD(PF-ILD)病機為肺化源絕 孫思邈曾云“肺痿無論寒熱，皆屬虛損之證”表明了肺痿乃正氣虛損所致，若病仍不愈則如“久病致虛，因虛致損，損積成勞”所述變成虛勞。ILD病機由肺氣虧虛、氣血痹阻逐漸發展為肺葉痿弱、功能不用，最后則可出現肺化源欲絕，臟腑失其所養。“肺化源絕”見于《溫病條辨》上焦篇，肺居上焦，可吸納天氣與水谷精氣結合而成宗氣，貫心脈而布散全身[10]，如霧之灌溉，臟腑、經絡、形體均受其榮華[11]。“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經脈之所由通”“肺合乎肝，而化則陽生”，肺之氣血陰陽虧虛可導致功用失司，肺體受損，化源欲絕，臟腑失去濡養出現動則咳喘、納差心悸[12-13]。

1.2 腎精虧虛可貫穿于疾病發展的整個階段

肺痹以肺氣虧虛為本，而究其原因正如張景岳所云“肺金之虛多由腎虛之涸也”，《內經》中亦云“少陰有余，病皮痹隱疹，不足，病肺痹”，皆提示其人先天稟賦不足，腎精虧虛是肺氣虧虛的重要病因，可導致肺虛氣留滯變為痹病。精是構成人體、維持生命活動的基礎，“夫精者，身之本也”，精藏于腎中，為五臟六腑之精的根本。生理狀態下，肺為呼吸之橐龠，受臟腑上朝之清氣，氣之出于肺而納于腎，肺腎經脈相連，肺性主乎降，而腎以納為和。腎水不能上滋于肺，肺體失潤，肺氣虧虛則可導致肺葉痿弱，變為肺痿。若病仍不愈，氣血津液逐漸累及臟腑之精，《千金要方》云“精少則病，精盡則絕”。腎精盡虧則難以上乘濡養于肺導致肺化源絕，源流枯竭則可更害腎精，導致精不化氣，下不上交、攝納失司出現呼吸表淺、動則氣喘等癥，因此無論在肺痹、肺痿，亦或是肺化源絕，是本虛或他臟而傳，腎精虧虛貫穿于ILD發展的整個階段。

2 “痰瘀邪客”是PF-ILD的標之所舍

正氣存內，邪不可干，正氣內虛，邪氣襲客。正氣虧虛者氣血運行不利，水谷運化失司，津液代謝障礙而內生伏邪，溫煦固護不利則外邪易擾，侵襲肌表，導致病情反復難愈，惡化進展。

2.1 痰濕瘀血為PF-ILD的伏邪內因

現代醫家認為痰、濕、瘀等邪在ILD的發病過程中占有重要的地位，如曲妮妮、張偉等[14-16]認為痰瘀阻痹肺絡是疾病發展的關鍵所在，王玉光等[17-18]認為濕熱之邪在炎癥性肌病相關肺纖維化的發病中占有重要作用。ILD早期病位主要在肺，肺為相傅之官，主治節，是五臟之華蓋，有通調水道敷布津液，將其下輸膀胱之責。肺功能失調可牽動五臟之氣，津液代謝障礙、氣機升降出入異常出現痰濕。肺氣不足則宗氣虧虛，且痰濁痹塞胸中，宗氣難以貫心脈助心行血，血滯澀難行出現瘀血[19-20]。痰濕、氣滯、瘀血、郁熱等病理產物不僅單獨致病亦可相互混雜，“血之不利為水……先病水而后病血，為水分”“痰水之壅，由瘀使然……瘀血停阻，津液運行不暢滯塞，則可形成痰飲”，津血同源，氣馭血行，氣帥津布，一病俱病，如渦輪旋轉，惡性循環導致病情的不斷發展。

當病情發展為PF-ILD時，五臟同病而以肺腎為要，病機錯綜復雜。腎為生痰之本，肺為儲痰之器，肺腎陽虛則痰生不絕，咯而不盡，痰飲凌心射肺，心脈瘀血窒塞迫肺，令PF-ILD患者出現咳而不止，喘促難停。若肺之氣陰不足，累及腎陰，虛火上炎，肺腎津虧燥熱，煎熬上焦痰液，故見氣促干咳、痰粘難咯，煩熱口干等癥狀。最終陰損及陽，或陽損及陰，出現精氣虛餒、攝納失司，甚者陰陽離絕，氣喘欲脫等危候。

2.2 六淫之邪易襲是PF-ILD的客邪外因

“諸氣膹郁，皆屬于肺”表明肺不獨主人身之氣，亦主“天之六氣”。肺為嬌臟，其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，凡六淫之氣，一有所著，即能致病。《內經》云“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”，可以看出六淫外邪是肺痹發病的重要病因。六淫之邪不僅出現在疾病的初始階段，還可影響整個疾病過程，患者常因受涼后而出現咳痰喘等癥狀的迅速加重，病情進展，即使平穩期時病人常常以易感冒、怕風惡寒為擾。疾病初起是因為“肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘間”而易感六淫，后期則因“窮于精者，萬邪蜂起”，腎精不足導致衛失源養。衛出上焦亦從源于下，衛氣和煦則溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合以護衛周身，抵御外邪，衛外不固則外邪客著。外邪不僅包括六淫之邪，還包括各種敏感物的刺激，如油煙異味、冷熱空氣、鴿鳥寵物等[19]。六淫之邪是外邪中占比最大的一類，其危害性較其他邪氣更強，刺激患者反復性的咳嗽導致肺體破壞，更容易出現病情的急性加重，促使變成PF-ILD。因此六淫外邪易客導致患者病情反復，惡化加重，是PF-ILD產生的重要標邪[21]。

2.3 內外相召常常促使PF-ILD形成

正氣存內，邪不可干，正氣虧虛則內無力運化水谷精微，通調津液敷布，形成痰濕瘀血之邪阻滯氣道而伏于里，外無以固護腠理，溫煦失調，導致外邪易于客著，侵犯肌表。所謂“類同相召，氣同則合，聲比則應”，《溫病合編》有云：“內外相合者，其人脾胃素有濕邪，客邪既從表入，伏邪又從內發也”，《仁齋直指方論》：“感風傷冷，挾熱受濕，瘀血停水，與夫肺實肺虛，皆能壅痰而發嗽也”。外邪不僅容易客肺襲表導致疾病惡化，且可引動人體伏邪，內傷外患進一步導致“邪侵正益虛，正虛邪愈戀”，病情更重，逐漸發展成為PF-ILD。

3 滋源填精，逐化宣解是治療PF-ILD的基本治法

肺病日久，肺體受損，功用失司，不能主氣及敷布津液，化源欲絕導致患者稍動則咳喘兼作，心悸汗出甚至出現呼吸衰竭。母病及子則腎精虧虛，氣不攝納從而出現呼吸表淺、吸氣尤難。正氣虧虛導致內邪叢生，外邪易侵，內外合邪導致病情進展惡化。“源絕精虧，痰瘀邪客”是ILD終末階段的臨床特點，因此筆者認為應該針對其特點以滋源填精、逐化宣解為核心治法，將滋養化源與祛邪外出相結合，或攻補兼施或更施，從而緩解患者的臨床癥狀。

本虛應著眼于肺腎氣精陰陽之虛，標實著眼于痰瘀外邪。平穩期以補益肺腎，兼祛外邪。若大氣下陷時選用升陷湯補益宗氣；腎氣不足，水飲內停時方選濟生腎氣丸或金匱腎氣丸加減；腎陰不足，氣不攝納時選用薯蕷納氣湯或參赭鎮氣湯化裁；陰陽兩虛，腎精虧虛選用定喘神奇丹合貞元飲補益肺腎，填精納氣。

六淫邪客或內邪為主者，急先治標，兼以固本。六淫外感往往引發五臟宿疾，而痼疾之積聚陳莝亦可留結寒熱不去，形成外感與內傷內外夾雜、虛實互呈的病變。六淫之中以風寒之邪最易客著，且易入里化熱，內激里邪，此時應宣利表氣，祛邪平喘，選用麻杏石甘湯或御寒湯加減。內生之邪以痰飲較盛，肺氣不降時選用葶藶大棗瀉肺利水；陰乘陽位，胸陽不振時用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯通陽化痰宣痹；絡脈瘀阻，口唇紫暗時選用赤芍、川芎、沒藥、丹參等養血活血，一可散瘀，二可補臟腑之虛。

4 小結

目前中西醫對PF-ILD認知較少，但因其病情呈持續進展趨勢，預后極差，故成為目前間質性肺疾病領域中難點所在。本文通過梳理古籍中有關肺痹、肺痿的記載結合現代醫家對于PF-ILD的認知，認為PF-ILD作為晚期階段，應屬虛勞范疇，病機以“源絕精虧，痰瘀邪客”為主，治療應著眼于肺腎之虛所在，痰瘀外邪等標之所存。然而臨床上患者病情錯綜復雜，正虛常兼夾痰瘀之邪，用藥宜靈活變通，邪氣壅盛者不可一味滋補，宜先祛邪而后扶正，且需防止虛不受補，反而滋膩礙脾，出現變證。