李佩文教授基于“骨玄府”理論辨治乳腺癌骨轉移經驗

張晨陽 陳冬梅 羅璠 袁夢琪 萬冬桂

乳腺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1]，乳腺癌骨轉移在晚期乳腺癌中的發生率約為70%，中位生存期只有2-3年[2]，骨相關事件嚴重降低患者生活質量。李佩文教授為全國名老中醫，50余年來致力于中西醫結合防治腫瘤的臨床研究[3]。李佩文教授從玄府理論認識乳腺癌骨轉移的發病機制，臨證采用“開玄”與“養玄”的治療方法，臨床療效確切，現將其臨證經驗總結如下。

玄府是物質與信息交流的最細微結構和功能單位，以通為用，貴開忌闔，發揮著流通氣液，灌滲氣血，轉運神機的作用[4]。骨玄府發揮的是溝通內外、運行氣血、滋養骨骼、支撐運動的作用[5]。現代解剖學對于骨骼內含大量微細空腔，分布有血管、神經及淋巴管，發揮承重、運動、物質傳輸交換作用的論述佐證了骨玄府理論的合理性。現代學者以“玄府”為切入點治療各種骨病，均取得了確切的療效[6]，為玄府理論在骨病治療中應用的有效性提供了證據，也為基于骨玄府理論辨治乳腺癌骨轉移奠定了基礎。

1 骨玄府失和是乳腺癌骨轉移的核心病機

1.1 氣、痰、瘀、毒互結，骨玄府郁閉

骨骼富含精密細小的網狀管道結構，是血液生成和貯存的器官，李佩文教授認為其有可能因為血液灌注的狀態造成骨玄府氣血郁滯。現代研究亦證實了乳腺癌患者骨轉移部位最常見的為脊柱[7]，肩胛骨等形狀不規則骨、扁骨以及四肢長骨相對少見。女子以肝為先天，且經絡理論認為乳房為肝、胃二經所屬，乳腺癌患者多有肝氣郁結的臨床癥候。多項針對乳腺癌患者體質、中醫證候的臨床研究顯示乳腺癌患者以氣郁質居多[8]，常見的證型為肝氣郁滯、腎精虧虛型[9]。手術損傷患者血絡，可導致血液停滯或離經妄行而形成瘀血。乳腺癌患者常可見血液高凝狀態[10]。術后化療常引起嚴重的消化道不良反應，此乃中焦脾胃受損表現，脾失健運，水濕不化而內聚為痰。癌毒具有生命力旺盛、極難去除的特點，多長期留戀于乳腺癌患者體內。當氣滯、痰濁、血瘀、癌毒等病理產物蓄積的量超過骨玄府所能運行轉化的限度時，則出現氣失宣通、痰濕內阻、瘀血阻絡、毒邪蘊結等病理狀態，骨玄府郁閉失用，癌毒侵骨而出現骨轉移。多項研究顯示，Luminal型乳腺癌較其他分型更易發生骨轉移[11]，李佩文教授認為這是由于該型患者長期接受內分泌藥物治療，藥毒蓄積，加重骨玄府郁閉所致。

1.2 精、氣、血、津虧虛，骨玄府痿閉

乳腺癌骨轉移多為溶骨性轉移[12]，現代醫學認為其主要機制是癌細胞刺激破骨細胞的生成[13]。骨玄府依賴來源于先天和后天的氣血精津充養。乳腺癌患者發病時多處于圍絕經期[14]，此階段女性先天之腎精漸衰，加之綜合治療手段以及癌毒對臟腑精氣的消耗，腎精益虛；或因先天稟賦不足，或因治療手段及癌毒損傷，中焦脾土虛衰，可使運化失司，氣血生化乏源。關于乳腺癌骨轉移中醫證型的研究也顯示，乳腺癌骨轉移以肝腎陰虛證與脾腎陽虛證最為多見[15]；郁結之肝氣或阻礙氣血運行，或橫逆犯中焦脾胃都可阻礙氣血化生；放射性治療多傷肺部[16]，可致津液不布，以上諸多因素直接或間接地導致骨玄府失于氣血精津的潤養而虛衰。此時，骨玄府無力承受癌毒的戕伐而出現骨實質的破壞，臨床表現為溶骨性轉移。南宋齊仲甫《女科百問》[17]云“女子以血為源”，乳腺癌患者氣血不會驟然虧虛，而是緩慢進展的過程。骨玄府較身體其余組織更為堅實致密，癌毒攻伐所需時間較長，故在乳腺癌中，骨轉移通常發生較晚，多出現在在原發腫瘤切除后長達數年甚至數十年[18]。骨玄府形態微觀，疾病進展過程隱匿，故骨轉移病灶多經過數年的潛伏期才成為臨床可檢測的轉移灶[19]。作為氣血運行之“道路”“門戶”的骨玄府虛衰，運行氣血的功能失常，則失養愈加嚴重，骨玄府痿閉的程度進行性加重，臨床表現為乳腺癌患者骨轉移多為全身多部位漸發[20]。

2 調養玄府是乳腺癌骨轉移的關鍵治則治法

本病實質是郁閉、痿閉導致的骨玄府失和，病位在骨玄府，故調養玄府應貫穿于治療全程。李佩文教授強調臨床辨證治療當以開通玄府與充養玄府為總綱，著眼于去除玄府閉塞之因，增強玄府氣血精津榮養。辨清郁結之因后選擇行氣、化痰、化瘀、解毒的治法，使血絡得通，痰瘀得化，癌毒得制，則玄府得以開通；辨明虧虛之本后采用益氣、補血、生津、填精的治法，使得氣血充盈，精津充盛，則玄府得以充養。骨玄府得通得養，則郁閉、痿閉之勢得以逆轉，溝通內外、運行氣血、支撐運動的功能得復。調養玄府既是治則，也是目的，骨玄府通和是中醫在防治乳腺癌骨轉移中要達到的目標所在。

2.1 開通玄府

2.1.1 行氣通玄 行氣通玄法主要針對肝氣郁結證患者，此證型多見明顯的情緒抑郁不舒或急躁易怒，多嘆息、噯氣，腹脹，頭目、乳房、脅肋脹痛，月經不調，煩躁多夢，夜寐欠安等表現。氣郁既是致病重要原因，又可致運化不利，藥物難達病位而難以奏效，故處方更應注重增強行氣解郁功效以暢通骨玄府，防止其進一步郁閉而病情進展。

2.1.2 化痰利玄 化痰利玄法是針對痰濕內阻型患者的主要治法，此證型多可見眩暈伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或自覺咽中異物感，咳不出，咽不下，或時吐痰涎，兼見上肢淋巴水腫、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝囊腫等多部位囊腫等表現。針對不同病機，治法應各有側重，或清熱化痰，或行氣化痰，或除濕化痰，或溫陽化痰，同時注重補益肺、脾、腎三臟，可使痰濕得化，骨玄府得以開通。

2.1.3 化瘀開玄 化瘀開玄法是針對瘀血內阻型患者的主要治法，此證型多可見血液高凝狀態，癌性疼痛，周圍神經病變，手足綜合征，頭痛，月經失調，痛經或閉經等表現。骨內含豐富而細密的血管，易郁易壅，乳腺癌骨轉移更需及時活血化瘀，開通骨玄府。寒凝、氣滯、氣虛、血虛、外傷等各種原因均可導致血液郁滯，故活血化瘀的同時應配合溫陽、行氣、補益氣血等治法。

2.1.4 解毒護玄 解毒護玄法是針對毒邪蘊結型患者的主要治法，此證型多處于乳腺癌終末期，患者出現全身多發性轉移，而非單純性骨轉移，臨床出現疼痛、咳嗽、咯血、氣短、腹水、嘔吐、健忘等多系統受累表現，故治療重點是顧護未受邪之地，解癌毒以防深陷。此型患者體內毒邪深重，正氣受癌毒、藥毒損傷的程度較重，整體狀況極差，故以解癌毒扶正為主要治法。

2.2 充養玄府

2.2.1 益氣充玄 益氣充玄法適用于氣虛型患者的治療。此證型多由先天體質或多次化療導致，主要出現神疲乏力，頭暈目眩，胸悶氣短，納差，消瘦，自汗，尿頻，面色淡白，舌淡，脈虛無力等元氣不足，臟腑功能衰退表現。治療重點是補益元氣以充養骨玄府，同時應注重健脾和胃，培補中焦脾土，以開氣血化生之源。

2.2.2 補血養玄 補血養玄法適用于血虛型患者的治療。此證型常出現于化療治療階段或結束化療后，主要出現面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡，頭暈眼花，心悸，失眠多夢，手足發麻，月經后期，月經量少、色淡，或經閉等表現。治療重點是補充血液以充養骨玄府，氣血同源，血虛與氣虛多相互兼夾，故采用補血治法時亦需配合補益脾胃的治法。

2.2.3 生津潤玄 生津潤玄法是針對津液虧虛型患者的治法。此證型常出現皮膚干燥，潮熱盜汗，兩顴潮紅，咽干口燥，五心煩熱，小便短赤，大便干結，舌紅少苔，脈細數等表現。治療重點是養陰生津以潤骨玄府，津液輸布主要與肺、脾、腎三臟有關，故在應用甘涼濡潤復津之法的同時應注重補益肺、脾、腎三臟。益生津之源，則津液充沛，輸布全身，潤膚澤毛，骨玄府得潤。

2.2.4 填精補玄 填精補玄法是針對腎精虧虛型患者的治法。此證型常出現腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲健忘，早衰，小便頻數甚或失禁，骨質疏松，月經不調，閉經，脈沉細等表現。腎主骨生髓，癌病日久，腎精虧虛，骨玄府失養，骨蝕髓空，癌毒入骨，故治療尤應注重補腎陽、益腎陰、填腎精，以達到填精益髓而充養骨玄府的目的。

3 風藥為治療乳腺癌骨轉移之要藥

風藥是指具有升、散、透、竄、燥、動特性的藥物[21]，升可發越陽氣，散可輸布津液，透可穿越屏障，竄可加速起效，燥可降濁化濕，動能去壅除積。風藥具有辛開散邪、祛瘀通絡、行氣開郁、升陽助脾勝濕、燥濕導痰、啟閉開竅、引經報使、配伍倍效等諸多功效。風藥上行下達，內透外散，骨節毛竅，無不可至，故可使氣血周流，津液暢達，玄府暢通，實為開通玄府之要藥。風藥所含藥物廣泛，包括麻黃、防風、細辛、羌活、白芷等辛散疏風、辛溫通陽藥物，柴胡、薄荷、郁金等行氣開郁藥物，藿香、蒼術、桔梗、威靈仙等燥濕化痰藥物，川芎、白蒺藜等活血化瘀藥物，麝香、冰片、石菖蒲等芳香開竅藥物，天麻、白芍、石決明、鉤藤、地龍等平熄內風藥物，蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜風通絡藥物。其中，全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥物藥力峻猛，攻沖走竄之性強勁，開通骨玄府功效極佳。葉天士云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”而且蟲類藥物屬血肉有情之品，更易入血分而通玄府，現代藥理學亦研究證實其對癌毒、藥毒具有破解之效[22]。

李佩文教授臨證時總結發現，風藥的優勢在骨玄府的應用中體現得更明顯。藥物在組織中的分布濃度以及留存時間對藥物效用的發揮極為重要。治療骨病時，藥物先穿透結構更為致密的骨膜后，才能進入更深層次的骨質、骨髓中發揮相關的藥理作用。由于骨玄府至微至深至密的特點，藥物若非有竄透之性者，莫能入內，更難以達到和維持有效濃度。風藥不僅可行暢氣解郁，活血通絡，化痰散結之功，收祛散痰、瘀、癌毒等病邪之效，還可發其升、散、透、竄、燥、動特性，攜諸補虛祛邪之藥直達骨玄府發揮藥效，一舉而多得。

4 李佩文治療乳腺癌骨轉移的經驗方藥

4.1 開通玄府

4.1.1 行氣通玄 逍遙散為主方，逍遙散為解肝經郁逆之名方，疏肝解郁、養血健脾的療效顯著，行氣通玄的同時還具有補益之效。

李佩文教授常配伍荔枝核、香附、郁金、八月札、合歡皮、玫瑰花、綠萼梅等藥物以求疏肝氣、補肝血、調肝用。荔枝核行氣散結作用較強，為李佩文教授開通玄府常用之藥，其提取物還可抑制乳腺癌細胞的侵襲和轉移[23]。郁金、八月札理氣止痛之功較強，為李佩文教授常用理氣藥對。李佩文教授同時強調此型患者尤應注重身心同治，對患者進行心理疏導對于療效的最大化發揮也極為重要。

4.1.2 化痰利玄 二陳湯為主方，二陳湯為燥濕化痰的基礎方，可隨癥靈活化裁，同時具有理氣和中之效，開通骨玄府的功效卓著。

《丹溪心法》[24]云：“治痰之法，實脾土，燥脾濕，是治其本。”李佩文教授常在二陳湯基礎上配伍瓜蔞皮、枳實、浙貝母、白芥子等化痰之品，以及厚樸、白術、草果、黨參等健脾燥濕之品。其中，瓜蔞皮化痰散結功效良好，還具有提高免疫功能[25]、抑制乳腺癌細胞增殖[26]的作用。白芥子、浙貝母二藥，一溫一寒，共奏化痰散結之效，尤善去無形之痰，為李佩文教授常用化痰開通骨玄府的藥對。

姜黃、莪術、當歸、川芎等藥物常被應用以增強化瘀之效。姜黃[27]、莪術[28]具有抗腫瘤之效，破血化瘀功效較強，可強力開玄府之郁閉，為李佩文教授臨床常用藥對。李佩文教授認為將黃芪、當歸、川芎等藥物在神闕穴及背俞穴進行穴位貼敷也適宜于血瘀證患者，腧穴有開玄通絡、行氣血榮周身的作用，穴位貼敷還可使藥物作用直達皮膚腠理。此外治之法有較好的疏通血管、活血通絡的作用。

4.1.4 解毒護玄 人參養榮湯為主方，此方氣血陰陽并補，扶正固本，固護骨玄府，以其為主方是求祛邪不傷正之效。

李佩文教授常配伍半夏、天南星、馬錢子、水蛭、蜈蚣、全蝎和地龍等攻毒藥物求其開通玄府、鎮痛、抗腫瘤之效。李佩文教授強調此階段癌毒深重，必不可為求快速解毒而過用蟲類藥物，如此病人不能耐受藥毒攻伐而促進病情進展，應少量配伍以求緩緩解毒之效。值得注意的是，蟲類藥物多具有肝腎毒性[29]，故應用時應關注患者肝腎功能，及時調整處方。

4.2 充養玄府

4.2.1 益氣充玄 補中益氣湯為主方，此方有補氣升陽之效，全方藥性向上，具有彌散升提之效，故可在補益中氣充養骨玄府的同時暢通骨玄府，有一舉兩得之妙。

此型常用藥物為細辛、肉桂、山海螺。細辛、肉桂既補中溫陽，又辛溫發散通暢玄府；山海螺益氣養陰又解毒消腫，還具有通乳絡之效。諸藥相合，通補合用而善于調養骨玄府。李佩文教授同時囑患者可用藥渣泡腳，以發揮藥物最大的補益作用。

4.2.2 補血養玄 八珍湯為主方，八珍湯為氣血雙補之劑，既滋陰養血，又可補益脾胃而開氣血化生之源，補血養玄療效極佳。

當歸、川芎為李佩文教授臨床常用補血藥對。當歸補血行血，川芎通達氣血，二者可和血、補血及散血，補血養血以開源，開暢玄府以通路，可收“開玄”與“養玄”雙重之效。人參可助補血之功，《本草發揮》[30]云：“仲景以人參為補血者，蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣。”李佩文教授重視全面治療，故在湯藥治療的基礎上多囑患者日常可多服用紅棗、龍眼、阿膠等補血之品，藥食同補，全面調養。

4.2.3 生津潤玄 增液湯為主方，方中生地黃涼血，滋陰，生津，可濡潤津枯閉塞之骨玄府。玄參滋潤的同時，又能解毒散結助骨玄府開通。

李佩文教授多配伍天冬，可與麥冬協同發揮益胃生津的功效。李佩文教授認為生津當以補益肺、脾、胃為重點，多加用枇杷葉、杏仁、北沙參、玉竹、西洋參等補益臟腑、養陰生津之品。枇杷葉、杏仁養陰潤肺而生津；北沙參、玉竹滋養胃陰而生津；西洋參在滋陰的同時，還補益脾氣促氣血化生而生津，其提取物還具有抑制乳腺癌細胞增殖的能力[31]。

4.2.4 填精補玄 龜鹿二仙膠為主方，此方具有滋陰填精，益氣壯陽之功效，填精補髓充養骨玄府療效顯著。

李佩文教授多配伍淫羊藿、補骨脂、骨碎補、生地黃、女貞子、黃精、千年健等滋陰補陽壯骨之品。骨碎補、透骨草為李佩文教授治療此型乳腺癌骨轉移常用藥對。骨碎補具有補腎強骨、續傷止痛的功效，《開寶本草》[32]言其主“補傷折”。現代藥理研究顯示，骨碎補可遏制破骨細胞生成，從而遏制骨的吸收和破壞[33]，因此極為適用于以溶骨性改變為主的乳腺癌骨轉移治療。透骨草藥性辛溫，具有活血化瘀、利尿解毒、通經透骨之功效。透骨草貫透骨玄府功效較強，可協助方中其余補益藥物入里，增強填精補髓之功效。

5 驗案舉隅

患者，女，59歲。主訴：左乳腺癌術后3年余，胸骨疼痛3月余。患者于2017年10月27日行左乳癌切除術，術后行4周期AC方案化療，后行依西美坦內分泌治療。2020年7月自覺胸骨處疼痛明顯，行PET-CT及穿刺，診斷為：左乳浸潤性導管癌、胸骨轉移、胸壁轉移、腋窩、縱隔、鎖骨區淋巴結轉移。行TP方案一線化療4周期。2020年11月13日初診，癥見：左側胸骨處疼痛劇烈，累及雙側肋骨部、后背、腰及脊柱，咳嗽、噴嚏或轉體時疼痛加重，胸悶心慌，頭痛頭暈，神疲乏力，情志抑郁，納可，眠欠佳，二便調，面色蒼白，舌紫黯有瘀點，苔薄白，脈細弱無力。診斷：乳腺癌骨轉移，辨證：骨玄府郁閉。治法：行氣化痰，祛瘀解毒，補益氣血，生津填精。處方：荔枝核12 g、郁金10 g、八月札10 g、茯苓15 g、白術15 g、瓜蔞皮15 g、桃仁10 g、莪術15 g、姜黃15 g、山慈菇15 g、山海螺15 g、黃芪15 g、黨參15 g、肉桂10 g、川芎15 g、當歸15 g、北沙參15 g、西洋參15 g、狗脊10 g、淫羊藿15 g、骨碎補15 g、威靈仙10 g、川續斷10 g、透骨草15 g、蜈蚣2條、全蝎6 g。共15劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2020年12月2日二診：患者胸骨處疼痛程度較前減輕，雙側肋骨及腰背部疼痛、胸悶心慌癥狀明顯緩解，第5周期化療期間出現粒細胞減少，現仍有胸骨處疼痛，乏力、頭痛頭暈癥狀，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。原方基礎上將黃芪、黨參、當歸加量為30 g，共15劑，煎服法同前。

2020年1月6日三診：患者已完成6周期化療，胸骨處疼痛程度進一步減輕，現為隱隱作痛，乏力較前明顯減輕，囑患者續服二診方15劑。

2020年2月10日四診：患者胸骨疼痛癥狀明顯緩解，僅表現為偶爾發作的隱痛，精神可見明顯好轉。復查PET-CT示:胸骨及周邊軟組織病變范圍較前減小、代謝減輕，縱隔區及左側鎖骨區、左側腋窩胸壁組高代謝淋巴結消失，左腋窩部分淋巴結變小，代謝略減低，考慮治療后代謝部分緩解。在二診方基礎上減去全蝎、蜈蚣兩味藥，共15劑，煎服法同前。

后患者于2021年2月行左胸壁病灶放射治療28次，并于2021年3月1日行氟維司群內分泌治療及伊班膦酸鈉抗腫瘤骨轉移治療，過程順利，于2021年3月、2021年4月復診，以原方隨癥化裁，胸骨疼痛未再出現，精神好，納眠可，二便調，體重無明顯變化。

按 患者乳腺癌多發骨轉移，經歷長周期治療，辨證病機復雜，可歸納為骨玄府郁閉。患者精神、體力、面色俱呈一派虛弱之象，必有骨玄府失于氣血精津的榮潤。患者因病情不斷進展，情緒較抑郁，肝氣郁結。胸悶心慌、頭暈當為痰飲凝于胸膈所致，故可見隨體位變動加重。根據舌象，頭痛為頭部血絡被血瘀阻滯所致，全身多發轉移提示體內癌毒彌散。患者骨轉移部位疼痛應為氣滯、痰濁、瘀血、癌毒、藥毒結聚于骨玄府，骨玄府不耐癌毒攻伐出現骨質破壞所引起的。故關鍵治法為調養骨玄府，采用行氣、化痰、化瘀、解毒法以開通玄府，益氣、補血、生津、填精法以充養玄府，同時配伍風藥以加強開通玄府之效。方中荔枝核、郁金、八月札有行氣之效，茯苓、白術、瓜蔞皮化痰寬胸散結，桃仁、姜黃、莪術活血化瘀，山海螺、山慈菇解毒散結，黃芪、黨參、肉桂、川芎、當歸溫中健脾補益氣血，北沙參、西洋參行生津之效，狗脊、淫羊藿、骨碎補補肝腎，強筋骨，威靈仙、川續斷、透骨草屬風藥，開通骨玄府，甘草調和諸藥。恐僅用草本藥物效力不足，故李佩文教授應用全蝎、蜈蚣，取其攻竄入血分之性，加強開通骨玄府之力，以挽重疴。全方針對諸癥全面施治，總以調養骨玄府為目的。二診時患者疼痛癥狀改善，可知骨玄府得通得養，功能改善，但化療傷正，正虛之象更顯，故原方基礎上將黃芪、黨參加量以增強補益之功。患者出現骨髓抑制，現代研究證實當歸、黃芪兩藥配伍可為促進骨髓干細胞分化發育創造條件，故將當歸加量以增滋補氣血之效。四診時，患者胸骨疼痛癥狀改善明顯，故刪去功效峻猛之蟲類風藥以防正氣耗傷。后以原方隨證加減，以善其后。

5 結語

目前關于乳腺癌骨轉移的具體機制尚在探索階段，骨微環境是研究的熱點所在，這與作為骨最微小單位的骨玄府具有相通之處。李佩文教授繼承發展玄府理論，從骨玄府理論的新視角認識乳腺癌骨轉移的病機，并進行了中醫辨證治療探索，療效確切，為乳腺癌骨轉移的治療提供了新的思路與方法，在臨床及科研中都極具價值，但仍需進行大樣本臨床研究以更好地評價療效。