基于“毒傷氣絡(luò)，血絡(luò)瘀滯”分期論治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎

路楠楠 牛玉靈 陳文霞

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是直徑小于2 mm的終末細(xì)支氣管因炎癥反應(yīng)繼發(fā)上皮細(xì)胞壞死，纖維組織部分或完全阻塞氣道的慢性氣流阻塞綜合征[1]。本病由復(fù)雜的炎癥和免疫介導(dǎo)累及終末氣道，臨床以反復(fù)的咳嗽、活動不耐受、甚則喘息、憋悶為特點(diǎn)，常被誤診為哮喘而貽誤病情[2]。據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理特征，中醫(yī)將其歸納為“肺痹”范疇[3]。本病病機(jī)以肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)[4]，治療方面目前尚無公認(rèn)的臨床指南，西醫(yī)多采用激素、阿奇霉素、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療[5]。當(dāng)代中醫(yī)治療此病各有所長，徐榮謙教授[6]治療本病以中藥內(nèi)服配合硝白散外用及穴位按摩以疏通經(jīng)絡(luò)，開肺通痹。王孟清教授[7]提倡分期辨證，以開閉、化痰、通絡(luò)、補(bǔ)虛為基本治法，各期治療，各有側(cè)重。

1 從氣絡(luò)血絡(luò)論治兒童BO

1.1 氣絡(luò)血絡(luò)的理論溯源

絡(luò)病理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈將主干經(jīng)脈的氣血從線至面輸布以彌散全身。《血證論》將絡(luò)脈分為陰陽，提出“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之脈絡(luò)；陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡(luò)脈”。而氣屬陽布外，血屬陰絡(luò)內(nèi)，張景岳在《類經(jīng)》中也認(rèn)為“血脈在中，氣絡(luò)在外”，故氣絡(luò)行外主固表，血絡(luò)行內(nèi)司濡養(yǎng)。葉天士對氣絡(luò)血絡(luò)不斷發(fā)展，“病久入絡(luò)”的提出標(biāo)志著氣絡(luò)血絡(luò)理論的初步確立。《臨證指南醫(yī)案》則形成了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的經(jīng)氣—血絡(luò)發(fā)展辨證思想，現(xiàn)代吳以嶺院士[8]則提出氣絡(luò)與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，血絡(luò)與血管分支網(wǎng)絡(luò)及微循環(huán)密不可分，且氣絡(luò)的自穩(wěn)狀態(tài)功能影響血管內(nèi)皮功能，至此氣絡(luò)血絡(luò)理論臻于成熟。

1.2 氣絡(luò)血絡(luò)對BO發(fā)病機(jī)制的闡釋

氣絡(luò)血絡(luò)源于絡(luò)脈學(xué)說，因“諸絡(luò)脈不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出入”，故絡(luò)脈行至幽深，無處不到，肺絡(luò)亦屬其中。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮瘀凝滯，致肺失其玲瓏之體，呼吸不能自如矣。”肺形如巢窠，主氣司呼吸，朝百脈，是氣血交換之處，且為嬌臟，易受外邪侵犯。毒傷氣絡(luò)致肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，津聚痰凝而肺絡(luò)閉塞，呼吸受限。因?qū)嵵绿摚谓j(luò)失養(yǎng)，肺葉痿弱，形成痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物，久病耗氣，正虛邪戀，肺絡(luò)瘀阻，虛實夾雜，病勢纏綿難愈。氣絡(luò)血絡(luò)發(fā)病機(jī)制與BO相符合，BO若未經(jīng)有效治療后期可轉(zhuǎn)化為不可逆的肺纖維化改變[5]，臨床表現(xiàn)為咳喘、憋悶、運(yùn)動不耐受等癥狀。吳以嶺院士[8]從中西醫(yī)宏觀微觀角度，提出肺絡(luò)之氣絡(luò)病變累及血絡(luò)，對肺部疑難重癥有指導(dǎo)意義。王孟清教授[7]認(rèn)為BO初期責(zé)之風(fēng)熱邪毒犯肺，繼之痰熱閉阻肺絡(luò)，日久肺絡(luò)瘀滯，成為疾病發(fā)作之宿根。朱浩宇[9]從絡(luò)論治BO，認(rèn)為BO發(fā)病機(jī)制為外邪先傷陽絡(luò), 繼而由陽絡(luò)至經(jīng)，甚則滯于陰絡(luò)，以致絡(luò)脈損傷繼而引發(fā)臟腑功能的失常。以上醫(yī)家觀點(diǎn)與毒傷氣絡(luò)，血絡(luò)瘀滯的BO發(fā)病機(jī)制不謀而合，故臨床治療提倡分期辨證論治，各期各有側(cè)重。

2 兒童BO的辨證分期

2.1 急性期—毒傷氣絡(luò)

兒童以感染后BO最為常見，多繼發(fā)于嚴(yán)重的下呼吸道感染，尤其與腺病毒、流感副流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎密切相關(guān)，專家共識提出病毒性肺炎等重癥肺炎應(yīng)以衛(wèi)氣營血辨證，從毒熱閉肺論治[10]。相關(guān)研究表明上皮細(xì)胞損傷是BO發(fā)生的始動環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)[11],“初起氣結(jié)在經(jīng)”，急性期責(zé)之毒傷氣絡(luò)，毒非一般時邪所比，邪之極者謂之毒，其致病具有起病急、進(jìn)展快、病情重，預(yù)后差的特點(diǎn)，與溫毒發(fā)病急驟、病情危篤的發(fā)病特點(diǎn)相似。龐立健等[12]提出毒邪是兒童重癥肺炎的始動因素，毒損肺絡(luò)以致肺絡(luò)痹阻，繼發(fā)兒童BO。國醫(yī)大師蒲輔周治療腺病毒肺炎經(jīng)驗頗豐，認(rèn)為早期毒邪閉肺，肺氣郁痹，病邪在表，唯宣肺開閉，方能達(dá)邪于外，邪未透達(dá)，過早清熱，有閉門留寇之弊[13]。

故疾病初期，毒勢迅疾，直中肺之氣絡(luò)。急性期邪實正不虛，兒體形氣未充，邪氣易于傳變，急戾之毒，直中氣絡(luò)。毒邪閉肺，郁而化熱，煉津成痰，痰熱膠結(jié)，發(fā)為高熱、喘憋、氣急、痰鳴、鼻煽之危象，且毒邪之速，瞬息即轉(zhuǎn)。臨床中結(jié)合蒲輔周謹(jǐn)守病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)家之觀點(diǎn)，反對不辨寒熱而妄投大劑清熱，使邪伏于內(nèi)。治療當(dāng)以宣肺開閉，滌痰平喘為原則，辨表里寒熱之病機(jī)，隨證治之。故急性期以宣肺達(dá)邪為先，以求頓挫病勢，否則毒邪從始動因素轉(zhuǎn)換為病理產(chǎn)物繼而推動病程發(fā)展，毒熱煉津為痰，痰壅氣促，使疾病轉(zhuǎn)入波動期。

2.2 波動期—痰濁戀肺、漸入血絡(luò)

BO早期病理中可見大量細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞脫落、壞死，黏膜及管腔充滿炎性滲出，炎癥因子刺激成纖維細(xì)胞激活，分泌膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)，沉積在細(xì)支氣管壁，促進(jìn)腔內(nèi)瘢痕形成[11]。從中醫(yī)角度來看，早期炎癥滲出可歸屬于“痰”的范疇，而膠原蛋白及細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生則是“痰瘀膠結(jié)”的進(jìn)一步表現(xiàn)，三者連級反應(yīng)。管腔瘢痕的形成標(biāo)志著病入血絡(luò)，留而為瘀。

波動期肺氣已傷，毒邪漸入血絡(luò)，痰濁戀肺，而瘀毒漸起，毒、熱、痰膠結(jié)為患。毒熱閉肺，痰阻氣道以致肺失宣降，清肅無權(quán)，肺絡(luò)經(jīng)氣循環(huán)受阻，而癥候變化多端，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、肺部啰音久不消退等癥狀。痰、熱、毒清除不徹，三者聚而釀生新毒，毒邪入里，妄生變證，耗傷正氣，此時毒邪亦發(fā)生變化，由急戾之毒化為纏綿瘀毒，成為血絡(luò)瘀滯病變的病理基礎(chǔ)。

2.3 緩解期—血絡(luò)瘀滯

氣道炎癥貫穿BO發(fā)病的始終，炎癥和免疫介導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖以及微血管病變，促進(jìn)氣道及微血管重塑甚則纖維化[11]，可依據(jù)三維立體網(wǎng)絡(luò)(以時間、空間、功能為核心)為基礎(chǔ)構(gòu)建的肺絡(luò)辨證體系來辨證論治[14]。《三時伏氣外感篇》言“蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之，肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)，幼科多不知者，妄投解肌消食之劑”，邪氣逆?zhèn)餍陌陌j(luò)通行氣血，邪氣可由氣絡(luò)直入血絡(luò)，留滯其間為患。

從空間上，心肺氣血相依，其病變類似重癥肺炎形成的嚴(yán)重缺氧及毒血癥，從而累及循環(huán)系統(tǒng)；從功能上，病程中毒、熱、痰之邪氣雖減，但余毒未清，三者膠結(jié)繼發(fā)新的病變，熱灼津虧，痰阻氣道，余毒留而化瘀，氣無形而血有形，氣絡(luò)之變在于功能性改變，血絡(luò)之變則為器質(zhì)性病變，氣血交換受限，氣道重塑及纖維化終累及微血管病變；從時間上，BO病程遷延難愈，甚則伴隨終身，初起可為外感重癥，氣絡(luò)已傷，經(jīng)治療后，緩解期本虛標(biāo)實，“元?dú)饧忍? 必不能達(dá)于血管, 血虛無氣, 必停留而瘀”，以致緩解期血絡(luò)瘀滯，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動不耐受，易反復(fù)外感誘發(fā)咳喘頻作，肺氣虛損，痰瘀交結(jié)為患。王雪峰教授[15]提出重癥肺炎初起毒熱致瘀，日久瘀阻肺絡(luò)，病情加重，治療應(yīng)以“活血化瘀”貫穿病程。而伏痰既是病理產(chǎn)物又促進(jìn)病機(jī)演變，痰瘀交結(jié)繼而痹阻氣道發(fā)為肺痹，故緩解期以養(yǎng)肺通絡(luò)，調(diào)暢氣血為度[16]。

3 兒童BO的用藥特點(diǎn)及分期治療

臨床分期論治離不開遣方用藥，治療BO始終“從絡(luò)論治”，遵葉天士取象比類用藥之特點(diǎn)[17]，結(jié)合絡(luò)體細(xì)窄，易滯易瘀的病理結(jié)構(gòu)。疾病初期病在氣絡(luò)，善用桑葉、枇杷葉等輕清芳香之品，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。吳鞠通言“桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，走肺絡(luò)而宣肺氣”；《本草便讀》言“凡藤蔓之屬, 皆可通經(jīng)入絡(luò)”,故病在氣絡(luò)以忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)。疾病后期病在血絡(luò)，血絡(luò)瘀滯則以雞血藤補(bǔ)虛化瘀通絡(luò)。“凡枝走絡(luò)，須勝于根”，根類藥須根四布，向下鉆透之勢猛，有類于肺絡(luò)，而病久入絡(luò)，根類藥可入肺絡(luò)，故以當(dāng)歸、丹參、赤芍活血通絡(luò)，以北沙參、黃芪益氣養(yǎng)陰，扶正通絡(luò)。此外“邪在氣分易疏透，邪在血分恒多膠滯”，而蟲類乃血肉有情之品，善搜剔頑邪，能破積消瘀，故臨床多用僵蠶、地龍化頑痰而搜剔伏邪，以三甲散(鱉甲、龜甲、穿山甲)養(yǎng)精血而破瘀結(jié)，既有化瘀通絡(luò)之效，又有填精益髓之能。臨床始終分期辨證，具體治療如下：

3.1 急性期—宣暢肺氣，解毒通絡(luò)

《素問·刺熱篇》言：“肺熱病者，先淅然，厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳。”疾病初起毒傷氣絡(luò)，邪從口鼻肌表而入，肺失宣降，肺氣郁閉，正邪交爭愈盛，熱勢愈加燔灼，發(fā)為高熱、喘憋之急危重癥，相關(guān)研究顯示兒童重癥肺炎早期易形成炎癥連級反應(yīng)從而加重肺損傷[18]，故急性發(fā)作期重在宣肺達(dá)邪。毒犯氣絡(luò)，肺氣郁閉，郁而化熱，臨床研究發(fā)現(xiàn)苦味、辛味等清熱平喘藥物能有效降低急性肺損傷的病死率[19]，故治療應(yīng)以寒熱為兩端，宗辛溫、辛涼為大法，意在宣肺達(dá)邪，頓挫病勢。

3.2 波動期—開肺豁痰，化瘀通絡(luò)

張秉成《成方便讀》云：“夫肺為嬌臟，畏熱畏寒，其間毫發(fā)不容，其性亦以下行為順，上行為逆。若為風(fēng)寒外束，則肺氣壅閉，失其下行之令，久則郁熱內(nèi)生，于是肺中之津液，郁而為痰，哮嗽等疾所由來也。”兒童BO責(zé)之毒犯氣絡(luò)，肺失宣降，津聚成痰，郁而化熱，痰壅肺絡(luò)，氣道不利，呼吸憋喘，從而形成痰熱閉肺或痰凝肺閉之證[3],臨證以開肺豁痰為大法。急性期多以定喘湯開肺閉，豁熱痰，通肺絡(luò)，以復(fù)肺之清肅。病情遷延，則虛實夾雜，寒熱并見，痰壅肺實，喘促腎虛，后期累及五臟，尤以肺腎為主[20]，多以蘇子降氣湯標(biāo)本兼顧，以豁痰降氣，平喘理嗽，補(bǔ)肺益腎，納氣歸元。

3.3 緩解期—養(yǎng)肺通絡(luò)，祛化頑痰

《圣濟(jì)總錄·肺痹》：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹。”毒傷氣絡(luò)不解，病勢遷延，以致血絡(luò)瘀滯。痰瘀內(nèi)伏，肺氣暗耗，肺絡(luò)失養(yǎng)，肺虛于內(nèi)，肺葉痿弱。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“肺熱干痿，肺不能自滋其干，亦不能內(nèi)灑陳于六腑，外輸精于皮毛，其津液留貯胸中，得熱煎熬，變?yōu)橄涯址巫骺龋僦灰选！眱和疊O多責(zé)之肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)[4]，治療遵張仲景甘緩理虛之法，考慮葉天士病久血傷入絡(luò)之理，臨床以血府逐瘀湯、上焦宣痹湯合沙參麥冬湯以靈活結(jié)合化裁，以通肺絡(luò)，化頑痰，養(yǎng)肺津，潤肺燥，補(bǔ)虛而不留邪，祛邪而不傷正，徐徐圖之，意在緩養(yǎng)。

4 驗案舉隅

患者，男，3歲，2020年11月初診，主訴“反復(fù)咳喘1年7月，再發(fā)1周”。患兒于1年5月前因反復(fù)咳喘，于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為“閉塞性細(xì)支氣管炎”，查肺功能示：小氣道阻塞。既往史：腺病毒肺炎(2019年1月)。患兒間斷咳喘，平素活動不耐受，生長發(fā)育落后同齡兒。一周前患兒外感風(fēng)熱后，咳喘再發(fā)，院外予阿奇霉素、霧化治療，效不佳，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂于門診就診。刻下癥：神志清，鼻塞、流黃膿涕，陣發(fā)性連聲咳，喉間有痰，咳之不出，喘息氣促，伴低熱、盜汗，納差，便稍干，舌質(zhì)紅，苔厚膩。查體：雙肺可聞及散在喘鳴音及痰鳴音。西醫(yī)診斷：閉塞性細(xì)支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺痹，氣陰兩虛兼痰瘀、風(fēng)熱證。

方選定喘湯加減。藥物如下：蜜麻黃6 g、炒白果仁10 g、蜜冬花10 g、姜半夏6 g、苦杏仁10 g、黃芩10 g、蟬蛻6 g、僵蠶10 g、煅赭石30 g、蜜紫菀6 g、丹參10 g、白屈菜10 g、萊菔子10 g、桑白皮10 g、炒蘇子10 g、忍冬藤10 g、炙甘草3 g，5劑，水煎服，日1劑。

三診：未訴喘息，基本不咳，汗出較前緩解，訴活動不耐受，運(yùn)動后呼吸音粗，喜深呼吸，易疲勞，口渴多飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，納眠可，二便調(diào)。體格檢查：雙肺未聞及喘鳴音，偶可聞及痰鳴音。方選養(yǎng)陰通痹方加減。藥物如下：黃芪10 g、北沙參10 g、麥冬10 g、五味子6 g、石菖蒲6 g、郁金10 g、地龍10 g、蟬蛻6 g、僵蠶10 g、炒麥芽10 g、姜厚樸3 g、煅牡蠣30 g、天花粉10 g，另配合院內(nèi)制劑三甲散 14劑，水煎服，日1劑。患兒癥狀穩(wěn)定，隨證守上方，序貫減量服藥，電話隨訪至今，無喘息發(fā)作及住院治療，生長發(fā)育較前改善。

按 根據(jù)患兒間斷咳喘年余，加重一周，可知疾病并非新發(fā)，為復(fù)感風(fēng)熱而發(fā)病，處于疾病波動期。結(jié)合患兒舌脈以及患兒平素乏力盜汗，可知?dú)怅巸商摓楸荆L(fēng)熱夾痰、夾瘀為標(biāo)。“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，故以開肺豁痰為要，方選定喘湯加減，加忍冬藤輕清透邪以達(dá)邪于氣絡(luò)之外。

二診外邪已解，痰濁戀肺，病勢轉(zhuǎn)為肺腎氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，病情趨穩(wěn)，當(dāng)標(biāo)本同治，輔以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥，意在鉆透之力強(qiáng)以松透病根，方選蘇子降氣湯加減以補(bǔ)肺益腎、納氣平喘、化痰通絡(luò)。緩解期癥狀已平，而絡(luò)瘀為主，本虛在肺，累及脾腎，氣陰兩虧，肺葉痿弱，遂以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)為本。根莖類藥物滋味濃厚，善于補(bǔ)益，佐以三甲之血肉有情之品，既可補(bǔ)養(yǎng)精血，又可配合蟲類藥，破瘀消積通絡(luò)，后期徐徐圖之，意在緩養(yǎng)。

5 討論

陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提出：“肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒入，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴。”兒童BO亦同此理，病因責(zé)之內(nèi)外合邪，本虛在肺，日久痰、毒、瘀交結(jié)為標(biāo)。實際臨床中，醫(yī)者接觸更多的是緩解期因復(fù)感外邪而致急性發(fā)作，或始終處于慢性波動期，病勢遷延，而尋求中西醫(yī)結(jié)合治療的患兒。該病早期急性發(fā)作病程極短，且因診斷的局限性及臨床醫(yī)師的差異性，多易失治，然應(yīng)尤為重視疾病早期的治療，提倡“先證而治”，即中醫(yī)證候符合毒傷氣絡(luò)，邪盛正不虛，臨床便可有是證用是方，及早頓挫病勢，不必待其血絡(luò)瘀滯。一旦本虛標(biāo)實之候形成，復(fù)感外邪，虛實相得，仍需分期辨證以指導(dǎo)臨床證治。