智能反饋訓練聯合沖擊波對卒中后上肢痙攣的療效*

羅玲華 萬洪梅 劉摩 余明華

腦卒中患者異常增高的肌張力引起肌肉協調異常，肢體功能運動障礙，嚴重降低患者的日常自理能力[1]。腦卒中上肢肌痙攣的發生率較高，嚴重阻礙了患者肢體運動功能恢復[2]。目前以口服肌肉松弛藥及肉毒素注射和手術治療為主[3]。當前臨床涌現的諸多新技術與傳統的康復訓練相配合，可提高臨床療效。上肢智能反饋訓練采用游戲模式對患者上肢進行康復，打破傳統康復模式，提高患者參與訓練的積極性，能緩解上肢屈肌痙攣[4]。而沖擊波療法作為一種新型的物理療法已被證實能抑制肌張力升高，改善患者肌張力與肢體功能[5]。本課題旨在研究上肢智能反饋訓練聯合沖擊波對卒中后患者上肢肌痙攣的療效，為卒中后肌痙攣的治療方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機、單盲、對照的試驗設計方法，選取2021 年6-12 月在南昌市第一醫院康復醫學科腦卒中上肢痙攣的患者60 例，納入標準：（1）符合文獻[6]腦卒中診斷標準，首次確診為腦卒中，均為單側痙攣。（2）處于卒中后恢復期且病情穩定。（3）患側肘關節被動全關節范圍0°～120°。排除標準：（1）合并有嚴重認知障礙。（2）合并惡性腫瘤。（3）合并嚴重軀體疾病。依據隨機數字表法分為研究組和對照組，各30 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規康復訓練，包括：正確擺放良肢位、被動活動上肢各關節全范圍、興奮性促進手法對主動運動進行誘發、主動收縮訓練肱三頭肌等上肢功能訓練、作業治療[磨砂板工具訓練、日常生活活動能力（ADL）訓練等]。以上康復治療45 min/次，1 次/d，5 d/周，連續治療4 周。

1.2.2 研究組 同時采用上肢智能反饋訓練聯合沖擊波療法。（1）上肢智能反饋訓練治療流程：采用智能上肢反饋康復訓練系統[智能上肢機器人，生產廠家：廣州一康醫療設備實業有限公司，批準文號：粵食藥監械（準）字2012 第2260247 號，規格：A2]，建檔-評估（評估肘腕關節活動度并保存在患者個人數據庫中，前臂肌力與手握力，有利于治療師分析治療進度、及時更改治療處方）-訓練，一維、二維、三維情景互動訓練模式，實時視覺、語音反饋、全程自動記錄訓練信息，智能識別左右手，難度由低、中、高循序漸進。5 d/周，1 次/d，20～30 min/次，連續治療4 周。（2）沖擊波治療流程：患者取平臥位，患側上肢外展中立，伸直肘關節，沖擊波探頭放置于肱二頭肌近端肌腱，下壓手柄，至皮膚凹陷1 cm，應用直徑30 mm 的沖擊波探頭，治療參數壓力強度為0.1 MPa，沖擊頻率8 Hz，1 次治療總沖擊次數為3 000 次，以肱二頭肌肌腹縱軸中線為軸線，由近端至遠端，分別從外側、中間、內側勻速移動探頭，隔天一次，3 次/周，連續治療4 周。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪1 個月，分別于康復治療前及治療4 周后進行康復治療效果評價。包括：（1）上肢痙攣程度。采用改良Ashworth 痙攣評價量表（MAS），肌張力正常評定為0 級；具有稍大的肌張力、關節活動范圍在被動屈伸受累部分的情況下阻力最小或突然釋放、卡住評定為1 級；具有顯著較大的肌張力、肌張力在從關節活動范圍的大部分通過時均顯著增加，但仍然較易移動受累部分評定為2 級；肌張力嚴重增加、很難被動活動評定為3 級；僵直、被動屈伸受累部分時僵直、無法活動評定為4 級[7]。主要評價屈肘肌群、前臂旋前肌群。（2）肢體運動功能。采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA），總分0～66 分，表示差～優[8]。（3）肘關節活動度。肘關節屈、伸0°～300°，前臂旋前、旋后0°～90°。（4）日常生活活動能力。采用Barthel指數（BI）表，總分0～100 分，表示低～高[9]。（5）療效評價標準，顯效：治療后患者的MAS 分級降低了至少2 級或為0 級；有效：治療后患者的MAS 分級降低了1～2 級；無效：治療后患者的MAS分級沒有降低或提升。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 處理所得數據，計量資料用（）表示，用t檢驗；計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組30 例，年齡40～80 歲，平均（60.05±9.06）歲，女20 例，男10 例。病程10 d～3 周14 例，4～8 周16 例；卒中類型：腦出血20 例，腦梗死10 例；上肢痙攣部位：左側8 例，右側22 例。對照組30 例，年齡41～81 歲，平均（61.03±9.14）歲，女18 例，男12 例。病程10 d～3 周12 例，4～8 周18 例；卒中類型：腦出血22 例，腦梗死8 例；上肢痙攣部位：左側10 例，右側20 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組上肢痙攣程度、肘關節活動度比較 治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級、肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于對照組（P＜0.05），肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于治療前（P＜0.05），肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度均高于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關節活動度比較（）

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關節活動度比較（）

表1 （續）

2.3 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較 治療前，兩組FMA 評分、BI 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評分、BI 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評分、BI 評分均高于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較[分，（）]

表2 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較[分，（）]

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為86.67%（26/30），高于對照組的60.00%（18/30），差異有統計學意義（χ2=14.450，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是由腦部血流狀態異常引起的持續性腦干局部或大腦半球神經功能損傷，具有高發病率、低治愈率等特點，多數患者易出現肌張力增高、肢體痙攣、偏癱等后遺癥[10-11]。目前藥物治療方法主要包括注射肉毒毒素、口服肌松劑。肌痙攣是影響患者肢體功能恢復的重要障礙，常采用被動牽伸手法、作業療法、神經促通術等常規康復訓練措施來降低患者上肢肌張力，緩解痙攣，但往往恢復效果不理想，結果易受康復治療師經驗水平、患者自身情緒等多種因素影響[12]。祖國中醫中藥、針刺、電針、艾灸等均可取得一定療效[13]。當前臨床涌現的諸多新技術與傳統的康復訓練相配合，可提高臨床療效。

近年來，隨著科技不斷進步，國內外陸續出現各式各樣的上肢康復機器人，其通過在一個虛擬的環境中，采用多游戲模式對患者患肢進行康復訓練，并搭載有智能語音反饋系統，打破傳統康復治療生硬模式，提高患者參與訓練的主動性和積極性[14]。機器人輔助訓練將機器人技術與現代神經科學和康復理論相結合，與傳統康復方法相比更具重復性和活動性[15-16]。有研究顯示，機器人輔助訓練能夠對腦卒中后上肢功能進行改善，提高日常生活活動及生活質量[17-18]。近年來的臨床研究結果顯示，體外沖擊波療法可治療腦卒中后上肢痙攣[19-20]。

以往對卒中后患者康復治療常忽視肌痙攣的糾正，本課題擬研究觀察上肢智能反饋訓練聯合沖擊波對腦卒中患者上肢肌痙攣的療效，結果表明，治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級、肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度之間的差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組患者的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于對照組（P＜0.05），肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于治療前（P＜0.05），肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度均高于治療前（P＜0.05）。治療前，兩組FMA 評分、BI 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評分、BI 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評分、BI 評分均高于治療前（P＜0.05）。研究組總有效率86.67%（26/30），高于對照組的60.00%（18/30），差異有統計學意義（P＜0.05），原因為卒中后上肢肌痙攣患者上肢智能反饋訓練系統是以神經可塑性原理為理論基礎，實時模擬人體上肢運動規律設計的一款先進的上肢康復訓練設備。患者通過重復訓練，循序漸進治療，有效提高患者的上肢協調性、肌肉力量、肩肘腕等關節活動范圍和抓握的力量等上肢運動能力；幫助卒中后導致上肢功能障礙的患者重新學習已失去的上肢功能，通過不斷的訓練促進神經與大腦的連接，臨床使用療效顯著。沖擊波療法是一種新型的物理療法，可改善患者肌肉結構參數與神經肌肉活動，抑制肌痙攣。上肢智能反饋訓練系統結合沖擊波療法治療卒中后上肢痙攣能夠優勢互補，效果更為顯著，有效提高患者遠期預后[21-22]。

綜上所述，卒中后上肢痙攣治療中智能反饋訓練聯合沖擊波治療的效果顯著，值得推廣。