生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法對(duì)肛周膿腫患者的影響

夏悅明 陳招武 吳淑桃

肛周膿腫也就是直腸肛管周圍膿腫，主要是由于直腸周圍的軟組織或者周圍的間隙所發(fā)生的急性化膿性感染，由膿性滲出物聚集所形成的膿腫[1]。有90%的原因是肛腺阻塞感染所致，多發(fā)年齡為20～60 歲，男性發(fā)病率高于女性，根據(jù)肛周膿腫出現(xiàn)的位置將常見的肛周膿腫分為肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、括約肌間膿腫、肛提肌上膿腫、直腸黏膜下膿腫等；肛周膿腫往往合并有肛瘺，根據(jù)術(shù)中探查瘺管與肛門括約肌關(guān)系來進(jìn)行分類，可分為括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺[2-3]。任何導(dǎo)致抵抗力低下的因素都有可能促成肛周膿腫，如長(zhǎng)期口服激素類藥物、糖尿病、艾滋病等，還有放化療、白血病、淋巴瘤等[4]。因此本研究探討了生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法對(duì)肛周膿腫患者的影響，為臨床上此病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月-2020 年11 月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院接受治療的肛周膿腫患者168 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：肛周處均出現(xiàn)腫塊、肛門周圍硬塊、有劇烈疼痛感、膿腫范圍≤5 cm×5 cm，既往無肛周膿腫手術(shù)史及肛門形態(tài)與功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、傳染病、肛周囊腫伴感染、糖尿病、心腦血管疾病、炎癥性腸病、精神性疾病。以隨機(jī)法將所有肛周膿腫患者分為掛線療法組和因子聯(lián)合組，各84 例。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 掛線療法組使用內(nèi)括約肌保留下行掛線療法治療：患者取俯臥位，腰部麻醉后進(jìn)行手術(shù)部位處皮膚消毒，明確膿腫部位后在肛緣做放射狀切口切開膿腫，接著清除膿液和壞死物，經(jīng)膿腔探查內(nèi)口，后位膿腫內(nèi)口大多開口截石位6 點(diǎn)位齒狀線位置，前部膿腫內(nèi)口大多開口于同點(diǎn)位齒線處，使用探條自膿腔探入，膿腔部位一般作為主要切口，切除周圍少許皮膚，擴(kuò)開膿腔，徹底清除膿腔內(nèi)膿液及壞死組織，沿探條方向切口向內(nèi)延伸至內(nèi)口處，清除內(nèi)口處壞死組織，切開黏膜，裸露內(nèi)括約肌，注意保留完整的內(nèi)括擴(kuò)肌，修整創(chuàng)緣，經(jīng)內(nèi)口皮筋掛線，保持松弛狀態(tài)。

因子聯(lián)合組在掛線療法組的基礎(chǔ)上進(jìn)行生長(zhǎng)因子輔助治療：在手術(shù)完成后第1 天，在傷口的創(chuàng)面處使用生理鹽水棉球消毒后，使用已浸有人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（生產(chǎn)廠家：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20020112，規(guī)格：20 g）的紗布填充至創(chuàng)面，外蓋敷料進(jìn)行固定，每24 小時(shí)更換兩次紗布，一直至創(chuàng)面?zhèn)谟稀?/p>

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肛門功能 采用Hiltunen 的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其術(shù)后14 d 肛門功能，正常：患者大便形態(tài)正常、能夠正常排便，判定為功能正常；部分失禁：肛門無法控制稀便；嚴(yán)重失禁：肛門無法控制成形的大便。

1.3.2 白介素-2（IL-2）、白介素-12（IL-12）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組治療前與術(shù)后14 d 的IL-2、IL-12、VEGF、PDGF 水平；抽取兩組空腹靜脈血4 mL，將血液放在不加抗凝劑的試管中離心處理16 min（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min；離心半徑：5 cm），分離上層血清，在-67 ℃的環(huán)境下保存?zhèn)溆谩⒕彌_液加至血清中，混勻61 s 后，將試劑卡滴三滴混合液，插入試劑卡等待185 s，就可以出來IL-2、IL-12、VEGF、PDGF 的檢測(cè)結(jié)果。

1.3.3 治療效果評(píng)價(jià) 術(shù)后14 d 評(píng)價(jià)治療效果，將治療效果分為顯效、有效、無效3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：膿腫部位全部治愈，創(chuàng)面邊緣處皮膚無明顯異常性凸起，皮膚光亮，無不良事件；有效：膿腫部位幾乎消失，但是偶爾會(huì)出現(xiàn)大便失禁等現(xiàn)象，創(chuàng)面局部出現(xiàn)紅腫且有變硬現(xiàn)象，但皮膚透亮；無效：膿腫處沒有得到緩解，創(chuàng)面出現(xiàn)腫塊或者有局部糜爛壞死的現(xiàn)象，疼痛感更為嚴(yán)重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) 記錄術(shù)后14 d 出現(xiàn)的不良事件發(fā)生情況：肛緣水腫、肛門內(nèi)陷，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。

1.3.5 創(chuàng)面愈合率 在術(shù)后3、8 d，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況：傷口創(chuàng)面處是否存在水腫情況，皮膚柔軟沒有異常的凸起，皮膚是否光亮，創(chuàng)面是否局部出現(xiàn)紅腫，有無創(chuàng)面出現(xiàn)局部糜爛壞死現(xiàn)象。其中傷口愈合、肛門檢查正常、排便通暢、無失禁、無出血等癥狀，視為創(chuàng)面愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 168 例肛周膿腫均合并有肛瘺。掛線療法組男43 例，女41 例，其中按術(shù)中探查所見括約肌間肛瘺39 例，經(jīng)括約肌肛瘺28 例，括約肌上肛瘺17 例；肛周膿腫位置：肛門皮下32 例，骨盆直腸13 例，坐骨直腸間隙26 例，高位肌間13 例；年齡21～55 歲，平均（36.10±16.15）歲。因子聯(lián)合組男41 例，女43 例，其中按術(shù)中探查所見括約肌間肛瘺40 例，經(jīng)括約肌肛瘺26 例，括約肌上肛瘺18 例；年齡22～54 歲，平均（36.11±15.19）歲；肛周膿腫位置：肛門皮下37 例，骨盆直腸11 例，坐骨直腸間隙25 例，高位肌間11 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組肛門功能比較 術(shù)后14 d，與掛線療法組相比，因子聯(lián)合組肛門功能更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=19.702，P=0.000），見表1。

表1 兩組肛門功能比較[例（%）]

2.3 兩組IL-2、IL-12 水平比較 治療前兩組IL-2、IL-12 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后因子聯(lián)合組IL-2、IL-12 均低于掛線療法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組IL-2、IL-12水平比較[pg/mL，（）]

表2 兩組IL-2、IL-12水平比較[pg/mL，（）]

2.4 兩組VEGF、PDGF 水平比較 治療前兩組VEGF、PDGF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后因子聯(lián)合組VEGF、PDGF 均高于掛線療法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VEGF、PDGF水平比較[pg/mL，（）]

表3 兩組VEGF、PDGF水平比較[pg/mL，（）]

2.5 兩組臨床療效比較 因子聯(lián)合組治療總有效率高于掛線療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.085，P=0.043），見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.6 兩組不良事件發(fā)生率比較 與掛線療法組相比，因子聯(lián)合組不良事件發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.339，P=0.560），見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較

2.7 兩組創(chuàng)面愈合率比較 與掛線療法組相比，因子聯(lián)合組創(chuàng)面愈合率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.421，P=0.035），見表6。

表6 兩組創(chuàng)面愈合率比較

3 討論

肛周膿腫指的是直腸肛管周圍膿腫，是由于其周圍間隙或者直腸肛管周圍軟組織內(nèi)之間發(fā)生的急性化膿性感染形成的膿腫，常見致病菌有綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌，除此之外還會(huì)出現(xiàn)結(jié)核桿菌及厭氧性細(xì)菌，常為混合感染[5-7]。屬于消化道疾病，發(fā)病位置在肛門周圍，屬于急性化膿性感染，如果肛周圍出現(xiàn)劇烈的疼痛或者發(fā)熱的現(xiàn)象時(shí)應(yīng)該立即前往醫(yī)院進(jìn)行具體詳細(xì)的檢查，如果膿腫沒有及時(shí)進(jìn)行引流會(huì)引起周圍的感染或者是全身性的感染[8]。且目前臨床尚缺乏有效的治療手段，因此尋找有效治療方法具有重要的意義。

肛門內(nèi)括約肌為平滑肌，受自主神經(jīng)支配，包繞肛管上1/3，上起肛門直腸環(huán)平面，下到括約肌間溝，參與排便，直腸內(nèi)糞便通過直腸內(nèi)齒狀線區(qū)壓力感受器和排便感受器，進(jìn)行反射性引起內(nèi)括約肌舒張排出糞便[9]。掛線療法是利用膠線或者絲線結(jié)扎瘺管壁使其被緩慢剖開，從而達(dá)到治療的目的，掛線法可以適用于所有部位膿腫，特別是一些巨大膿腫、深部膿腫，保留內(nèi)擴(kuò)肌效果更為明顯，可以使肛門處于閉合的狀態(tài)，避免腸液、腸氣、糞便滲入切口內(nèi)，掛線療法可以很好地維持肛門功能[10-11]。

生長(zhǎng)因子通常以旁分泌或自分泌形式作用發(fā)揮其作用，血小板來源的生長(zhǎng)因子屬于熱穩(wěn)定、具較高正電荷的蛋白質(zhì)，表皮生長(zhǎng)因子可以用于創(chuàng)傷、燒傷、壓瘡、角膜損傷、靜脈曲張性皮膚潰瘍、肛周膿腫中，可以很好地促進(jìn)患者的傷口愈合，是內(nèi)源性的，為生物生長(zhǎng)、發(fā)育所必需的，能促進(jìn)乳酸菌生長(zhǎng)繁殖的一類結(jié)構(gòu)和性質(zhì)不同的物質(zhì)，在創(chuàng)傷修復(fù)過程中對(duì)骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)中都有著極大的作用[12-14]。IL-2、IL-12、VEGF、PDGF 在機(jī)體受到疾病侵害時(shí)均會(huì)呈現(xiàn)出異常表達(dá)，其中IL-2 可促進(jìn)B 細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能；IL-12 生物活性較為多樣，能夠間接的起到免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)的作用，其在機(jī)體中的異常表達(dá)能夠一定程度上起到監(jiān)測(cè)疾病的作用[15-17]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法治療肛周膿腫的治療可以降低IL-2、IL-12 的水平，并提高VEGF、PDGF 的水平，效果比單純使用一種治療效果要好。

肛門是肛腸的末端，是人體的重要結(jié)構(gòu)，可以釋放出人體中的廢物、廢氣及門控的作用，可以阻止腸內(nèi)容物不自主溢出體外，同時(shí)可以阻止外界的液體及氣體等異物進(jìn)入腸腔內(nèi)[18-19]。肛門部的肌肉血管組織可以相互間協(xié)調(diào)，如果肛門功能喪失或者肛門部分功能喪失，就會(huì)給日常生活帶來眾多不便[20]。經(jīng)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因子聯(lián)合組治療后肛門功能正常患者多于掛線療法組，肛門部分失禁、嚴(yán)重失禁患者少于掛線療法組，提示通過生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法可以很好地治療肛周膿腫，增強(qiáng)患者的肛門功能。聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法治療肛周膿腫臨床效果及創(chuàng)面愈合情況均優(yōu)于單一使用，且聯(lián)合應(yīng)用不良事件出現(xiàn)情況較少，提示生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法對(duì)肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合、肛門功能恢復(fù)有著很大的作用。

綜上所述，生長(zhǎng)因子輔助內(nèi)括約肌保留下行掛線療法治療肛周膿腫，創(chuàng)面愈合及肛門功能明顯提高，促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)，效果顯著。