乳腺癌急性放射性皮炎防治及護(hù)理研究進(jìn)展

李進(jìn) 楊惠敏 邢桃紅 姚穎 張冰妍

1河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，洛陽471000；2河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，洛陽471000；3河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，洛陽471000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。數(shù)據(jù)顯示2020年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為226萬例，我國新發(fā)42萬例，且呈上升趨勢［1］。放射治療（簡稱“放療”）可有效降低乳腺癌患者（breast cancer patients，BCP）局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率［2］。但90%接受放療的BCP會出現(xiàn)急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis，ARD），ARD的癥狀通常包括紅斑、水腫、干燥、色素沉著，最嚴(yán)重的是濕性脫屑、潰瘍和皮膚壞死，以上癥狀會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致放療中斷［3］。因此，放療期間對胸部ARD癥狀進(jìn)行有效管理至關(guān)重要，但目前國內(nèi)外尚未有防治該并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。本文就乳腺癌ARD管理現(xiàn)狀作以下綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒指導(dǎo)。

ARD的發(fā)病機(jī)制和評估標(biāo)準(zhǔn)

1、發(fā)病機(jī)制

ARD是放療后90 d內(nèi)出現(xiàn)的皮膚癥狀，其發(fā)展有劑量依賴性。一旦開始接受放療，電離輻射產(chǎn)生的活性氧和自由基破壞DNA，改變蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖、遷移能力受損。真皮血管擴(kuò)張釋放組胺物質(zhì)，使皮膚表現(xiàn)為局部紅斑、瘙癢等癥狀。隨著放射劑量的增加，基底細(xì)胞通過有絲分裂進(jìn)行修復(fù)損傷，但重復(fù)的輻射暴露會造成組織損傷和修復(fù)的不平衡，新生角質(zhì)細(xì)胞無法替代所有受損細(xì)胞，導(dǎo)致出現(xiàn)干燥脫皮的癥狀，同時表皮黑素細(xì)胞因輻射刺激使皮膚產(chǎn)生色素沉著。當(dāng)劑量更高時，基底細(xì)胞無法修復(fù)而成熟上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲、小血栓形成，最終導(dǎo)致傷口形成，局部組織缺血、壞死、潰瘍［4-5］。

2、評估標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床常用的急性放射性皮炎的評估標(biāo)準(zhǔn)主要包括美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標(biāo)準(zhǔn)［6］和不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0版［7］，見表1。

表1 急性放射性皮炎分級評估標(biāo)準(zhǔn)

支持性護(hù)理干預(yù)

1、一般皮膚護(hù)理

放療前充分評估放射野皮膚傷口愈合、炎癥等情況，指導(dǎo)患者摘掉戒指、手表、假牙等金屬制品，以免增加射線的吸收；放療期間保持放射野皮膚清潔干燥，可用溫和的肥皂水和清水局部清洗，避免在皮膚皺褶處用粉類制劑；保持體表標(biāo)記線完整清晰，可采用雙手抱肘置于額頭的體位以減少擺位誤差，提高放療精準(zhǔn)性；穿寬松棉質(zhì)衣物，避免碘伏、化妝水、抓撓、冷熱敷、陽光直射等各種理化刺激；放射野皮膚干燥、脫皮時，應(yīng)任其自然脫落，不可暴力撕脫；放療結(jié)束時，放射野皮膚接受射線劑量最高，皮膚受損嚴(yán)重，應(yīng)繼續(xù)保護(hù)局部皮膚至少1個月［8-10］。

2、營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)不良會降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響擺位的精準(zhǔn)性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，因此應(yīng)該對放療患者進(jìn)行全程、個體化的營養(yǎng)管理［11］。有研究指出，所有BCP在確診后應(yīng)立即進(jìn)行營養(yǎng)評估，后續(xù)評估頻率為2周∕次；每日能量攝入分配如下：＜55%碳水化 合 物，＜30%脂肪，1.2～1.5 g∕（kg·d）蛋白質(zhì)；每天食用5～9份水果（150 g∕份）和蔬菜（75 g∕份）；大蒜和十字花科蔬菜中富含β-胡蘿卜素、維生素A、E和C以及類黃酮，已被證明可以改善乳腺癌預(yù)后和BCP的整體健康水平［12］。有研究表明，BCP放療期間食用番茄汁（160 g∕d，共6個月）［13］，攝入谷氨酰胺營養(yǎng)素［14］可有效預(yù)防ARD。除了飲食種類，飲食模式也會影響乳腺癌ARD的發(fā)生。間歇飲食、生酮飲食等飲食療法可增強(qiáng)放療時射線敏感性，加速腫瘤細(xì)胞死亡，從而改善患者的情緒、社會功能及睡眠質(zhì)量，但此類療法的應(yīng)用人群數(shù)量尚不足，對人體的副作用尚不十分清楚，有待進(jìn)一步驗證［15-16］。

3、功能鍛煉

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢血液和淋巴循環(huán)受阻，功能受限，而放療會加重該并發(fā)癥，所以放療期間科學(xué)有效的功能鍛煉必不可少。患者可做前臂伸展及抓握動作，逐步抬高手臂，做爬墻、上舉、擴(kuò)胸等運(yùn)動促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防放射野肌肉纖維化［17-18］。日常患肢擺放位應(yīng)高于心臟水平，如站立時手搭肩膀，臥位時患側(cè)墊枕抬高［19］。還可對患肢進(jìn)行牽引按摩：揉捏患側(cè)斜方肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動伸展運(yùn)動；牽引時力度以患者不感覺到不適為宜，3次∕d，每次10 min［20］。吳慧英［21］在一般功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩：肩髎（上臂外展時肩峰后下方凹陷處）、中府（胸前平第1肋間，正中線旁開6.0寸）、曲澤（肱二頭肌腱尺側(cè)肘窩橫紋中）、列缺（腕橫紋上1.5寸）、內(nèi)關(guān)（腕橫紋上2.0寸）、少商（拇指橈側(cè)甲旁0.1寸）；按揉方法為：少商穴指掐1 min，余穴每穴按揉2～5 min，以局部有透熱酸脹感為宜，2次∕d。放療期間放射野皮膚干燥、彈性差，患側(cè)肢體受限，活動時應(yīng)量力而行，以腋窩不顯性出汗、不感疲勞為宜，避免加重皮膚損傷，加重心理負(fù)擔(dān)。

4、心理干預(yù)

接受放療的BCP尤其是年輕患者焦慮和抑郁程度都很高，這和他們知識缺乏、壓力大、扮演的社會角色、面臨的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險及生殖能力喪失風(fēng)險等多種因素關(guān)［22-24］。為了安撫患者情緒，提高患者生活質(zhì)量，國內(nèi)外已開展了一系列干預(yù)性研究。Jimenez等［25］將用于學(xué)生培訓(xùn)的放療虛擬系統(tǒng)用于乳腺癌放療患者的教育，該系統(tǒng)通過展示虛擬的放療直線加速器和治療床，患者內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)和放療靶體積等一系列靈活的可視化信息，提高了患者知識素養(yǎng)和自我效能，降低了焦慮水平。有研究使放療技師對患者進(jìn)行面對面的教育及現(xiàn)場指導(dǎo)以提供信息支持，提高了患者治療準(zhǔn)備度，減輕了心理困擾［26］。由此可見開展放療團(tuán)隊不同場所、不同時機(jī)的健康指導(dǎo)值得進(jìn)一步規(guī)范與研究。另有學(xué)者采用調(diào)息療法減少了BCP的情緒困擾，干預(yù)時患者在安靜的環(huán)境中坐在椅子上，腿懸空，脊椎伸直，凝神有節(jié)奏地調(diào)息，平靜大腦，每周6 d早晚練習(xí)，每次25～30 min，持續(xù)6周，直到放療結(jié)束［27］。除此之外，中醫(yī)情志療法［28］、個性化音樂療法［29］、正念療法［30］等都在不同程度上降低了BCP的心理痛苦水平，有助于疾病恢復(fù)。

針對性防治干預(yù)

ARD的針對性防治措施主要包括局部外用藥物、敷料以及物理性干預(yù)。局部干預(yù)不良反應(yīng)少，對全身影響小，是防治ARD的有效手段。

1、西藥

1.1、皮質(zhì)類固醇乳膏

皮質(zhì)類固醇乳膏是多國癌癥支持治療協(xié)會唯一推薦使用的防治放射性皮炎的藥物，它可使局部血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，有效減少組胺等炎性介質(zhì)的釋放，減輕局部炎性反應(yīng)。放射野局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇乳膏可有效預(yù)防濕性脫屑，減輕瘙癢癥狀，但相關(guān)研究還不夠充分，需要更多的研究來測試不同皮質(zhì)類固醇的比較有效性，并評估它們的潛在不良反應(yīng)［3］。

1.2、三乙胺醇乳膏

三乙胺醇乳膏是一種具有水包油特性的非甾體類抗炎藥，通過改變細(xì)胞因子的釋放和巨噬細(xì)胞的遷移來增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)膠原蛋白合成及代謝廢物的排出。研究表明，三乙胺醇組Ⅲ級及以上ARD發(fā)生率為20.1%，明顯低于對照組的37.2%［31］。臨床上該藥多用于防治Ⅰ～Ⅱ級ARD，且價格較昂貴，應(yīng)用受限。

1.3、多磺酸粘多糖乳膏

該藥可促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成，恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)的黏性、滲透性，有抗炎、保濕、加速血腫吸收和促進(jìn)結(jié)締組織再生等多重作用。有研究將該藥聯(lián)合丁酸氫化可的松軟膏治療Ⅰ～Ⅲ級ARD，結(jié)果觀察組有效率92.3%，高于單獨(dú)使用丁酸氫化可的松軟膏組的72.7%［32］。

1.4、多塞平乳膏

該藥有較強(qiáng)的抗組胺作用，可抑制炎性因子的釋放，減輕疼痛及紅腫癥狀。一項雙盲隨機(jī)試驗中，48例乳腺癌保乳術(shù)后患者在放療第5周開始時，連續(xù)7 d使用多塞平乳膏或安慰劑乳膏，結(jié)果顯示多塞平組治療后急性皮炎（Ⅱ級或以上）的發(fā)生率明顯低于安慰劑治療（P＜0.001）；該試驗將多塞平乳膏第1次應(yīng)用于乳腺癌ARD的治療中，并證明了其有效性，但參與試驗的樣本量較少，監(jiān)測時間較短，該藥的療效有待于進(jìn)一步驗證［33］。

1.5、類肝素潤膚霜

該藥可改善局部血液循環(huán)，消除腫脹，顯著增加角質(zhì)層的含水量，減少基底層干細(xì)胞的死亡以及血管的損傷，從而改善皮膚干燥和脫屑癥狀。一項研究中，乳腺癌保乳術(shù)后患者從開始放療的7周內(nèi)，放射野每日外涂類肝素潤膚霜，可有效緩解干燥、瘙癢、疼痛等癥狀，顯著提高了皮膚相關(guān)性生活質(zhì)量［34］。

1.6、五水硼酸鈉乳膠

國外有研究證實，3%的五水硼酸鈉凝膠對乳腺癌ARD的紅斑、干性皮炎、濕性脫屑均有效，可有效減輕放射性皮膚損傷，但其藥理機(jī)制尚不清楚，可能與硼可通過增加或激活谷胱甘肽和谷胱甘肽衍生物來對抗氧自由基，調(diào)節(jié)各種酶系統(tǒng)，增加某些細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子）和酶（如組織蛋白酶D和膠原酶）的水平等有關(guān)。目前國內(nèi)尚未見該凝膠應(yīng)用于ARD的臨床應(yīng)用研究［35］。

1.7、醫(yī)用射線防護(hù)劑

目前常用的醫(yī)用射線防護(hù)劑有放膚膏和奧克噴2種，但作用機(jī)理不同。放膚膏的主要成分是聚乙二醇400、三乙醇胺、硬脂酸、羊毛脂、對羥基苯甲酸甲酯，有溶解壞死組織，更新皮膚自然屏障，補(bǔ)水、抗菌等功效。藍(lán)曉雯等［36］研究發(fā)現(xiàn)，放膚膏比三乙醇胺乳膏更能延緩皮膚損傷的發(fā)生，對Ⅲ級ARD有較好的治療效果。奧克噴的主要成分是一種超氧化物歧化酶，能有效清除射線激發(fā)組織產(chǎn)生的大量自由基，改善患者ARD的損傷程度，降低放射野疼痛程度［37］。

1.8、生長因子類

該類藥與人內(nèi)源性表皮生長因子高度一致，通過調(diào)控細(xì)胞生長調(diào)節(jié)基因促進(jìn)DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，促進(jìn)血管形成，加快上皮細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面愈合時間，甚至減少瘢痕形成。Kong和Hong［38］的一項前瞻性單盲隨機(jī)試驗表明：表皮生長因子組Ⅲ級及以上放射性皮炎發(fā)生率僅為15%，明顯低于對照組的40%。該類藥多為噴劑，方便、衛(wèi)生，但為保證藥效，藥物放置環(huán)境溫度最好在2～8℃。

2、中藥

目前用于防治乳腺癌ARD的外用中藥組方成分復(fù)雜，多含有清熱解毒的黃連、黃柏、黃芩、黃芪、蒲公英、金銀花；行氣止痛、活血散瘀的紅花；涼血消腫的大黃；化腐生肌的紫草、地榆；養(yǎng)血活血的當(dāng)歸；止痛止癢消炎抗菌的冰片等［39］。

2.1、中藥膏劑

濕潤燒傷膏（黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼）具有活血化瘀、通經(jīng)舒絡(luò)等功效，同時可為局部組織提供脂肪酸、維生素、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，在控制瘙癢和疼痛方面較三乙醇胺乳膏療效更佳［40-41］，聯(lián)合龍血竭使用時更有利于放射野皮膚的修復(fù)［42］。京萬紅軟膏（地榆、當(dāng)歸、紅花、冰片、黃連、金銀花）可加速創(chuàng)面血運(yùn)和促進(jìn)愈合，顯著延遲了皮膚損傷出現(xiàn)的時間，更具有殺菌止癢的效果［43］。涼血解毒膏（紫草、大黃、地榆、大青葉、蒲公英）有瀉火解毒、消腫止痛、斂瘡生肌的功效，可降低乳腺癌ARD發(fā)生率，減輕皮膚損傷程度［44］。

2.2、中藥油劑

中藥潰瘍油（黃芪、紫草、紅花、當(dāng)歸、大黃）可有效降低ARD分級，其療效與西藥大致相同，但在減輕局部疼痛方面效果不佳［39］。紫草油（紫草、冰片、地榆、黃芩、黃柏、忍冬藤和白芷）［45］、加味四妙勇安油（金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草、生黃芪、連翹、蒲公英、紫草、冰片）［46］能有效治療ARD，與三乙醇胺乳膏相比，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面較更有優(yōu)勢。

3、敷料

3.1、軟聚硅酮泡沫敷料

該藥是一種透氣、透明、防菌、防水的超薄軟硅膠敷料，有小幅度的組織自填充效果，能與皮膚貼合緊密［47］。有研究將該敷料無張力適形粘貼于放射野，敷料潮濕或破損時給予更換，結(jié)果顯示軟聚硅酮薄膜敷料組Ⅲ級及以上ARD發(fā)生率僅為8.1%明顯低于醫(yī)用防護(hù)凃劑（33.3%）［48］。另有研究表明，該敷料在無滲液的傷口使用最佳。雖然該敷料被證實有效，但在應(yīng)用過程中容易脫離，更換頻繁，增加患者消費(fèi)，有一定局限性［49］。

3.2、賽膚潤液體敷料

其配方成分是必需脂肪酸過氧化甘油酯，主要包括亞油酸、亞麻酸、維生素E等。該敷料可使放射野皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，保護(hù)、隔離皮膚創(chuàng)面，改善皮膚缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)皮膚組織修復(fù)［50］。

3.3、銀離子敷料

銀離子具有抑菌、殺菌的功效，且細(xì)菌不會對銀離子產(chǎn)生耐藥性。胸部放射野皮膚外用磺胺嘧啶銀可有效降低中、重度ARD的發(fā)生率［51］。譙凌［52］在研究中將活性銀離子敷料和賽膚潤聯(lián)合應(yīng)用于放射性傷口，減輕了患者疼痛、促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。

3.4、膠原抗菌功能性敷料

該敷料主要成分為水凝膠、膠原蛋白、和ε-聚賴氨酸，有補(bǔ)水保濕、消炎抗菌、促進(jìn)表皮細(xì)胞生長、減輕疼痛等作用。馬倩倩等［53］研究證實了該敷料以上功效并發(fā)現(xiàn)其在改善皮膚瘙癢及燒灼感方面有較好功效。

物理療法

1、光生物調(diào)節(jié)療法

利用光能影響成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、血管增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積等過程中涉及的多種生長因子的釋放，同時促進(jìn)線粒體酶與溶酶體合成，加速傷口愈合、減輕疼痛。一項包含7個試驗的meta分析顯示，該療法可有效預(yù)防Ⅲ級放射性皮炎的發(fā)生并緩解疼痛，但也提出了該療法有效性的證據(jù)級別不高，有待進(jìn)一步驗證的觀點(diǎn)［54］。

2、高壓氧療

該療法可以快速改善放射性損傷組織的含氧量，增加細(xì)胞能量，抑制酸性物質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，加快創(chuàng)面修復(fù)。有研究將高壓氧用于BCP急性濕性放射性皮炎的治療，結(jié)果顯示1個療程后皮膚完全愈合，且繼續(xù)放療未再出現(xiàn)明顯皮膚損傷，治療效果明顯優(yōu)于局部應(yīng)用表皮生長因子。但因設(shè)備及經(jīng)濟(jì)因素限制，該療法在臨床應(yīng)用多有局限。

小 結(jié)

ARD是放射治療最常見的不良反應(yīng)之一，乳腺癌患者由于局部皮膚褶皺多，照射靶區(qū)離皮膚近等因素更容易發(fā)生ARD。乳腺癌是一種全身性疾病，給予多維度的整理護(hù)理管理可顯著提高BCP生活質(zhì)量，確保放療順利進(jìn)行。目前國內(nèi)外學(xué)者在一般性預(yù)防、營養(yǎng)及心理干預(yù)、功能鍛煉、藥物應(yīng)用等多方面都提出并驗證了很多防治乳腺癌ARD的有效舉措，但至今未形成標(biāo)準(zhǔn)的臨床規(guī)范。希望將來能加快有關(guān)乳腺癌ARD的研究進(jìn)程，制定管理金標(biāo)準(zhǔn)，減輕乳腺癌放療患者的痛苦。