多學科協作診療模式下胎兒胸腔積液臨床診療及轉歸

熊娜 張金亮 歐陽吁 楊火秀 賴華

江西省婦幼保健院產科，南昌 330006

伴隨國家生育政策的改變，高齡孕婦及多胎妊娠增多，胎兒異常的發生率也隨之增加。產前篩查及診斷技術的提升，使發育異常胎兒能在宮內被及時檢出，但是人們對宮內發育異常胎兒的臨床干預措施存在一定的爭議。胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax，FHT）就屬于其中的一種異常，病情進展可十分迅速，嚴重的可引起肺發育不良、羊水過多等，甚至出現胎兒及新生兒死亡［1］。因其關聯著孕婦、胎兒、新生兒等多個學科，處理也比較棘手，常常導致患者奔波于各學科乃至不同醫院，給患者及家屬帶來不便，同時存在醫療資源浪費，增加患者的經濟負擔及延誤診治時機，因此，如何為此類孕產婦家庭提供正確的咨詢和指導成為目前研究熱點之一。多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）便孕育而生［2］。MDT通過定期、定時、定員、定址的多學科討論會形式，匯集各學科最新發展動態及患者的全面資料，為患者提供科學、規范、有效的個體化診療方案，避免過度治療［3-5］。本研究通過對5例MDT下FHT診療經過和預后隨訪情況進行回顧性分析，旨在探討該模式下FHT臨床診療及轉歸。

資料與方法

1、研究對象

回顧性分析2021年6月至12月江西省婦幼保健院胎兒醫學病區收治的經MDT后的FHT病例5例。其中初產婦2例，經產婦3例，平均年齡26.4歲，無妊娠期高血壓疾病、糖尿病等并發癥，排除母兒血型不合、優生四項感染、地中海貧血等。孕期定期產檢，2例孕期行羊水穿刺檢查，1例產后行新生兒染色體檢查，2例未行羊水穿刺檢查。胸腔積液平均診斷孕周為30+2周，5例均為雙側胸腔積液，羊水過多，其中3例孕期出現胎兒水腫。本研究經江西省婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過。

2、方法

2.1、MDT過程所有病例B超診斷FHT后產科醫師填寫MDT會診申請；小組秘書整理并完善相關資料，簽署知情同意書，并將病例資料發送至MDT群，通知參會專家做好準備；每周三下午進行MDT討論；討論后由產科專家逐一告知會診意見，并將打印好的會診意見1份存檔，1份交給患者；會診后收集患方及參與MDT專家滿意度。MDT小組由產科、產前診斷中心、醫學影像中心、新生兒科、兒外科等科室專家及1名護士（秘書）組成［6］。

2.2、臨床診療過程孕婦定期復查B超，連續評估胸腔積液程度及肺組織壓迫情況；治療方案由孕方知情選擇（期待治療、宮內干預、終止妊娠）；結合檢查結果適時收治入院；對于行宮內干預的胎兒將抽吸出的胸腔積液行胸水常規檢查，必要時放置引流管；新生兒娩出后進行隨訪。

2.3、資料收集收集患者年齡、孕產次、B超診斷孕周、MDT孕周、經過MDT后知情選擇結果、是否行宮內干預及干預措施、終止妊娠孕周、終止妊娠方式、新生兒評分、是否早產、MDT前累積費用、患者滿意度及MDT參與人員的滿意度等。

結 果

1、患者基線情況與診療經過及病情變化

5例胸腔積液孕婦基線情況，見表1。5例胸腔積液患者診療經過，見表2。

表1 5例胸腔積液孕婦基線情況

表2 5例胸腔積液患者診療經過

1.1、診療經過病例1：經MDT討論后，選擇入院行B超引導下胎兒左側胸腔積液穿刺術+羊水減量術。穿刺前胸腔積液左80 mm×54 mm，右46 mm×29 mm，羊水指數283mm。術后1周胸腔積液及羊水量很快恢復（左66 mm×43 mm，右49 mm×25 mm，羊水指數341 mm），胎兒出現全身水腫，臍動脈舒張期血流缺失，剖宮產終止妊娠，新生兒轉新生兒重癥監護病房（NICU）繼續治療。因新生兒呼吸衰竭、肺出血放棄治療。延長孕周7 d。

病例2：經MDT討論后，患方拒絕宮內干預，要求終止妊娠入院。胸腔積液左37 mm×13 mm，右89 mm×64 mm，羊水指數399 mm，胎兒肺發育不良，水腫，完成促胎肺成熟后行剖宮產術，新生兒轉NICU繼續治療，期間出現氣胸，新生兒20 d后復查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周3 d。

病例3：經MDT討論后，選擇繼續妊娠。因大量胸腔積液（左58 mm×21 mm，右25 mm×10 mm），羊水指數393 mm，胎兒水腫行B超引導下胎兒右側胸膜腔-羊膜腔分流術（TAS）+左側胸腔積液穿刺術+羊水減量術。術后2 h余出現陰道流液。術后1周（孕33+6周）胸腔積液左側很快恢復，右側無明顯增加（左72 mm×58 mm，右17 mm×10 mm），羊水指數150 mm，臨產后陰道分娩，新生兒轉NICU，治療期間出現氣胸，新生兒15 d后復查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周29 d。

病例4：經MDT討論后，選擇繼續妊娠，定期超聲監測病情變化。因胸腔積液增多（左44 mm×23 mm，右61 mm×30 mm），羊水指數200 mm入院。完成促胎肺成熟后剖宮產，終止妊娠前胸腔積液左25 mm×12 mm，右66 mm×25 mm，羊水指數134 mm，新生兒轉兒科治療，新生兒7 d后復查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周49 d。

病例5：經MDT討論后，選擇繼續妊娠，定期復查B超了解胎兒宮內情況。入院時胎兒雙側胸腔積液（左62 mm×32 mm，右48 mm×31 mm），羊水指數298 mm。孕39+2周因“臀位，胎膜早破”剖宮產終止妊娠，終止妊娠前胸腔積液明顯減少（左10 mm×3 mm，右10 mm×11 mm），羊水指數118 mm。新生兒10 d后復查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周42 d。

1.2、不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數的變化情況病例1：經左側胸腔積液穿刺術+羊水減量術后積液量減少，但1周后積液量很快恢復，羊水增多。病例2：未進行宮內干預，剖宮產終止妊娠。病例3：行胎兒右側TAS+左側胸腔積液穿刺術+羊水減量術，術后1周左側積液量很快恢復，右側積液量無明顯增加，因出現胎膜早破，羊水量未見明顯增加。病例4：保守治療中積液量無明顯增加，羊水量有所減少。病例5：保守治療中積液量明顯減少，羊水恢復正常。

2、不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數的變化情況，見表3。

表3 不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數變化情況（mm）

3、新生兒結局

1例放棄搶救患兒死亡，4例患兒存活。病例1：出生后給予呼吸機輔助通氣，同時行胸膜腔閉式引流，因新生兒呼吸衰竭、肺出血當日放棄治療。病例2：出生后給予呼吸機輔助通氣，同時行胸膜腔閉式引流后治愈出院。病例3：出生后出現氣胸，經治療后痊愈出院。病例4：出生后無呼吸困難，治愈出院。病例5：出生后無呼吸困難，治愈出院。見表4。

表4 5例胸腔積液新生兒結局

討 論

胸腔積液最初于1977年被報道，其發生率為1∕15 000～1∕10 000［7］。根據積液發生的原因分為原發性（primary fetal hydrothorax，PFHT）和繼發性（secondary fetal hydrothorax，SFHT）［8］。PFHT多由淋巴管發育異常引起。SFHT常與染色體異常、宮內感染、胎兒結構異常及臍帶胎盤等多因素有關［9］。PFHT中約20%可自行消退，尤其見于單側且不合并胎兒水腫或羊水過多的病例［10-11］。SFHT一般為雙側對稱性。明確胸腔積液的發生原因，對于胎兒治療的選擇、預后和遺傳咨詢具有重要的意義。

1、胸腔積液可以發生在不同孕周，孕周不同預后不同

有20%～50%存在胎兒基因異常，但對于孕周＞16周的孤立性的胸腔積液，胎兒基因異常風險＜5%；如果已完善早孕期超聲篩查及唐氏篩查，嚴重的染色體異常風險將至1%以下［12-13］。由此可見，產前篩查和診斷的重要性。本研究中5例平均診斷孕周為30+2周，主要在孕晚期出現。胸腔積液出現的越晚，對胎肺的影響相對更小。胎肺成熟一般在34周左右，胸腔積液出現越早，因肺組織發育尚未完全，出生后可能因肺動脈高壓出現呼吸窘迫等。胸腔積液出現越晚，肺組織發育越趨于完善，同時隨孕周的增加，新生兒即使早產，存活率也相應得到提高。

2、MDT下胸腔積液的診治流程

為提供全面的咨詢和指導，我們擬定了MDT下的診治流程，依據產前超聲檢查，病因，病情變化及治療效果給與個體化選擇［14］。FHT既需考慮宮內胎兒的預后，同時需評估新生兒的遠期結局及母體因羊水過多或宮內干預的利弊，故需聯合產科、產前診斷科、醫學影像科、新生兒內科等多學科的協作診療，給予恰當的處理方案［15］。5例病例均經過MDT討論，采取相應的治療措施。本研究中即使3例出現了胎兒水腫，仍有2例預后良好。

3、胸腔積液的程度

Smith RP等［16］按照胎兒胸水面積與胸腔面積之比將其分為輕度、中度和重度。面積比≥50%為大量胸水，面積比＜30%為少量胸水，介于兩者之間為中量胸水。本研究中病例1、病例2、病例3為大量胸腔積液，伴胎兒水腫；病例4、病例5為中量胸腔積液，不伴胎兒水腫。通過本中心的跟蹤與治療，僅1例新生兒放棄搶救死亡。單側大量胸腔積液可引起心臟及縱隔移位。臨床中需注意單側積液可進展為雙側積液，如病例1。本組5例FHT均為雙側，故未出現縱隔移位現象。

4、胸腔積液的治療方法

胸腔積液的治療方法需根據不同病例實施個性化選擇，包括保守治療、胸膜腔穿刺術、TAS及胸膜固定術［10，17］。保守治療適用于無水腫、單側或雙側的少量胸腔積液，此類患者積液可能自然消退，但需充分的醫患溝通，告知相關風險并嚴密隨訪。本研究中病例4、病例5均采取了保守治療，新生兒預后良好。胎兒胸膜腔穿刺術通過減少胸腔積液量改善新生兒預后，但存在積液量再次增加的可能，同時需關注積液再次產生的速度，適時調整治療方案［18］。對于孕周較小者，積液量迅速產生者優先選擇TAS；對于孕周較大者，積液量產生速度慢，可先行胎兒胸膜腔穿刺術抽吸胸水。病例1經穿刺術后短時間內積液迅速增加，故該方法只能作為暫時處理。TAS是通過將胸腔積液持續引流到羊膜腔內，改善肺部發育。TAS放置孕周尚未統一，有學者認為可用于孕32周前診斷的嚴重FHT，但也有學者認為放置孕周可達孕37周，有利于新生兒復蘇［1，19-20］。Wada S等［21］對實行TAS術的病例隨訪發現無水腫胎兒術后生存率為100%，水腫胎兒術后生存率為63.3%。TAS有早產、流產、感染、出血、胎膜早破、引流管脫落等并發癥。本研究的病例3產前宮內放置了雙J分流管，術后出現了胎膜早破，1周后臨產陰道分娩。胎兒胸膜腔內注射硬化劑OK-432，因存在胎兒安全性問題而未能在臨床中推廣應用。本中心尚未開展此項技術。

5、胸腔積液患兒預后的影響因素

輕度或中度的胸腔積液相對預后較好；經宮內干預后患兒的總存活率為50%～70%；胸腔積液出現早或伴有胎兒水腫患兒預后差；嚴重的胸腔積液預后相對差［21-22］。在下列情況下，患兒預后較好：24周后出現的胸腔積液；能自行緩解的胸腔積液；胸腔積液經宮內干預后緩解；能在34周后分娩者。本研究中發生孕周均較晚，但3例水腫患兒中2例預后均良好，僅1例放棄搶救死亡，這與文獻報道有一定差異。

綜上所述，對于妊娠期發生的FHT，需要進行嚴格的產前診斷，盡可能除外胎兒先天性畸形及染色體異常等，必要時行胸膜腔穿刺明確診斷。PFHT不伴有胎兒水腫時，多數預后良好。宮內治療可能改善PFHT伴有水腫胎兒的圍產結局，但宮內治療的指征、各種干預技術的安全性及有效性需MDT討論。由于目前胎兒宮內治療在我省起步較晚，省內尚未見相關報道，對FHT的治療經驗有限，因此，應對不同孕周、不同類型的病例在MDT下制訂相應的治療方案，提高可治療結構畸形的診治率，提高圍產兒存活率及生存質量，改善預后［23］。