經(jīng)皮椎體后凸成形術對新鮮與陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

蘆懷旺 田霖 胡鵬 劉彬 張玉紅

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256603

骨質疏松癥是一種系統(tǒng)性骨骼退變性疾病，由于骨微結構的破壞和骨量的減少，導致骨脆性增加，從而導致身體各個部位骨折［1-2］。其中，脊柱壓縮性骨折較為常見［3］。骨折后，患者活動受限，常伴有脊柱疼痛，需要及時有效的治療。否則，會出現(xiàn)骨折愈合延遲和骨不連等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量［4-6］。由于骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是一種低能損傷，所以損傷后疼痛容易與疲勞疼痛混淆。而且，多數(shù)老年患者對疼痛不敏感，容易使病情發(fā)展，最終發(fā)展為陳舊性骨折。對于陳舊性OVCF，保守治療，如臥床休息、佩戴腰圍、抗骨質疏松等藥物治療，對多數(shù)患者無明顯療效［7］。有研究證實椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）均能有效改善老年OVCF患者的疼痛和功能障礙［8］，恢復椎體高度，矯正后凸畸形，但PKP具有更好的療效和更高的安全性，值得推廣［9］。本研究分析了濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院采用PKP治療的62例新鮮性及42例陳舊性OVCF患者的臨床療效，現(xiàn)具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科2019年6月至2021年1月收治的104例經(jīng)PKP治療的OVCF患者的143個椎體。根據(jù)患者病程及MRI的T1、T2信號強度分為陳舊組與新鮮組。新鮮組共62例71個椎體，男11例，女51例，年齡（70.21±8.05）歲；傷椎節(jié)段：胸椎35個，腰椎36個。陳舊組共42例72個椎體，男4例，女38例，年齡（70.05±5.17）歲；傷椎節(jié)段：胸椎32個，腰椎40個。兩組患者性別、年齡、傷椎節(jié)段差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組術前均進行CT和MRI檢查來確定傷椎并明確椎管情況，并根據(jù)MRI上T1、T2信號高低及癥狀持續(xù)時間區(qū)分新鮮性及陳舊性，新鮮組T1WI低信號，T2WI高信號；陳舊組T1WI高信號，T2WI低信號［10］，且陳舊組病史均大于3周。

本研究經(jīng)濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（2019KT-042），患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

2、納入與排除標準

納入標準：⑴伴有頑固性胸腰部疼痛，保守治療不緩解；⑵術前雙能X線測定骨密度T值小于-2.5，證實存在骨質疏松；⑶術前X線、CT、MR明確胸腰椎壓縮骨折，且椎體前緣高度壓縮超過30%，且后壁完整，未累及椎管；⑷無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。

排除標準：⑴經(jīng)保守治療疼痛明顯緩解或椎體前緣高度丟失小于30%；⑵影像學證實椎體后壁或周壁骨折，并累及椎管；⑶嚴重胸腰椎畸形；⑷伴有脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，需要椎管或神經(jīng)根減壓者；⑸系統(tǒng)性疾病不能耐受手術者。

3、手術方法

患者取俯臥位，透視定位責任椎體椎弓根，局部麻醉后在透視下以穿刺針經(jīng)責任椎體椎弓根進入相應椎體前方中央。球囊擴張椎體，透視見椎體撐開后復位良好。抽出穿刺針內(nèi)芯，向椎體內(nèi)打入適量骨水泥。再次透視見椎體復位良好，骨水泥彌散均勻，位置良好，無明顯外漏。敷料包扎切口。

4、術后處理

術后即刻可以在腰圍保護下離床活動。術后第2天即可出院休養(yǎng)。術后常規(guī)應用鈣劑、雙膦酸鹽類、性激素等抗骨質疏松和促進骨折愈合藥物輔助治療。術后定期來醫(yī)院復查，根據(jù)復查相關指標，調整抗骨質疏松藥物。

5、觀察指標

5.1、圍術期指標比較兩組手術時間、術中出血量及單椎體骨水泥注入量。

5.2、疼痛評分根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對患者術前、術后3 d、末次隨訪的疼痛程度進行評分（0～10分），分數(shù)越高疼痛程度越高。

5.3、椎體形態(tài)恢復通過測量胸腰椎矢狀位X線片比較術前、術后3 d、末次隨訪的椎體前緣高度及矢狀位后凸Cobb角來評價椎體形態(tài)的恢復情況。

5.4、椎體功能障礙指數(shù)對兩組患者術前、術后3 d、末次隨訪的椎體功能障礙采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進行評價，分數(shù)與障礙嚴重程度呈正比。

5.5、并發(fā)癥比較比較兩組患者的骨水泥滲漏率及相鄰椎體骨折情況。

6、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理并分析，年齡、手術時間、出血量、單椎體骨水泥用量等計量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。兩組術前、術后3 d、末次隨訪VAS評分、ODI、Cobb角、椎體前緣高度計量資料符合正態(tài)分布，不同時點比較采用重復測量方差分析。性別、手術椎體、骨水泥滲漏率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、圍術期指標

兩組患者均順利完成手術，術后穿刺部位無感染及不愈合等情況。陳舊組手術時間長于新鮮組，單椎體骨水泥注入量少于新鮮組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者圍術期指標比較（±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術治療

組別新鮮組陳舊組t值P值例數(shù)62 42手術時間（min）44.24±17.32 56.12±30.05-2.552 0.012出血量（ml）4.60±3.40 5.83±4.08-1.676 0.097單椎體骨水泥注入量（ml）3.90±1.07 3.53±0.90 2.262 0.025

2、疼痛評分

兩組術后3 d、末次隨訪VAS評分較術前明顯改善（P＜0.05）；兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.839）。見表2。

表2 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點VAS評分比較（分,±s）

表2 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點VAS評分比較（分,±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術治療；VAS評分為視覺模擬疼痛評分。

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計值例數(shù)62 42術前7.50±1.02 7.32±1.11 F時間=3 025.591，P＜0.001；F組間=0.041，P=0.839術后3 d 2.51±1.02 2.62±0.94末次隨訪2.59±1.02 2.77±0.93

3、椎體形態(tài)恢復

兩組術后3 d、末次隨訪Cobb角、椎體前緣高度較術前明顯改善（P＜0.05）；兩組間Cobb角、椎體前緣高度改善情況差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點椎體形態(tài)恢復情況比較（±s）

表3 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點椎體形態(tài)恢復情況比較（±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術治療

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計值椎體個數(shù)71 72椎體前緣高度（mm）術前21.15±2.15 20.43±2.03 F時間=5 638.076，P＜0.001；F組間=65.683，P＜0.001術后3 d 25.23±2.15 21.18±1.98末次隨訪24.92±2.24 20.85±2.12 Cobb角（°）術前21.26±3.87 22.17±3.02 F時間=1 548.607，P＜0.001；F組間=31.669，P＜0.001術后3 d 13.36±3.96 17.21±2.56末次隨訪13.84±3.37 17.76±2.78

4、椎體功能障礙指數(shù)

兩組術后3 d、末次隨訪ODI指數(shù)較術前明顯改善（P＜0.05）；兩組間ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.347）。見表4。

表4 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點Oswestry功能障礙指數(shù)比較(±s)

表4 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者各時間點Oswestry功能障礙指數(shù)比較(±s)

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術治療

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計值例數(shù)62 42術前75.36±6.08 76.05±3.31 F時間=7 257.375，P＜0.001；F組間=0.892，P=0.347術后3 d 30.44±5.76 31.31±6.17末次隨訪32.08±5.72 33.52±5.71

5、并發(fā)癥比較

新鮮組9例骨水泥滲漏，陳舊組1例骨水泥滲漏；術后1年相鄰椎體骨折，新鮮組1例，陳舊組5例；兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.243，P=0.046；χ2=4.878，P=0.038）。典型病例見圖1。

圖1 新鮮與陳舊骨質疏松性椎體壓縮骨折典型病例影像學資料。A、B分別為患者Ⅰ術前磁共振T1WI低信號、T2WI高信號，證實為新鮮L1椎體壓縮骨折；C、D為患者Ⅰ術后復查腰椎側正位片，見骨水泥分布良好。E、F分別患者Ⅱ為術前磁共振T1WI高信號、T2WI低信號，證實為陳舊L2椎體壓縮骨折；G、H為患者Ⅱ術后復查腰椎側正位片，見骨水泥擴散良好

討 論

骨質疏松癥是一種低骨密度的代謝性骨病，以全身骨骼疼痛和易骨折為特征［11］。OVCF是其最常見的并發(fā)癥之一，已成為老齡化社會亟待解決的公共衛(wèi)生問題［12］。OVCF作為骨質疏松癥的主要并發(fā)癥，保守治療效果有限，并發(fā)癥較多，尤其是對老年人。PKP治療老年OVCF療效明顯，速度快。術后并發(fā)癥少，能促進功能恢復和生活質量的提高［13］。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展，PKP治療OVCF的快速改善效果已被大量學者所接受。

本研究發(fā)現(xiàn)：PKP術后，新鮮組及陳舊組患者胸腰背部疼痛均得到了明顯緩解，生活質量得到改善；術后VAS評分及ODI功能障礙指數(shù)較術前均明顯改善（均P＜0.05）；兩組手術時間、骨水泥注入量、椎體前緣高度和矢狀位Cobb角改善差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；考慮陳舊性骨折由于病史長，椎體內(nèi)骨質部分愈合甚至硬化，球囊擴張不充分、不均勻，增加了手術時間，而新鮮組球囊更容易實現(xiàn)均勻有效擴張，從而可注入更多的骨水泥量，使椎體前緣高度和矢狀位Cobb角改善方面優(yōu)于陳舊組。在工作中我們也發(fā)現(xiàn)應用球囊擴張的PKP對于陳舊性OVCF復位效果不佳，為解決這一問題，我們建議應用帶有金屬擴張器的骨囊袋來治療陳舊性OVCF，它對椎體前緣高度及Cobb角的恢復會較好一些。雖然兩組患者PKP術后均取得了良好的臨床療效，但其骨水泥的滲漏情況也需要我們關注。Lv等［14］發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏率高的患者表現(xiàn)為單一分散或單一致密的椎體，而集中分布的高黏度骨水泥可降低骨水泥滲漏發(fā)生率［15］。為進一步證實高粘度和低粘度骨水泥在PKP中的臨床療效，Wang等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在PKP中高粘度骨水泥的水泥滲漏率低于低粘度骨水泥，并認為高粘度骨水泥可能是改善OVCF滲漏的一種潛在選擇。本研究中骨水泥滲漏共10例，均為椎間隙或椎旁滲漏，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏等其他嚴重并發(fā)癥。其中新鮮組9例，陳舊組1例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮陳舊性OVCF存在不同程度的骨質愈合，一定程度上限制了骨水泥的擴散有關。鑒于以上研究，為了減少骨水泥的滲漏，筆者建議在PKP手術時，盡可能應用高粘度的骨水泥，并使水泥集中分布在椎體中，而非單一分散或單一致密的分布在骨折椎體中。

相鄰椎體的骨折也是我們不容忽視的PKP另一重要并發(fā)癥。生物力學研究已經(jīng)被用來評估骨水泥增強術對鄰近椎體的影響。最近的一項薈萃分析顯示，骨水泥加固骨折椎體并不會增加新骨折的風險，尤其是鄰近椎體骨折［17］。但也有學者認為PKP容易誘發(fā)位于增強椎體的再骨折，尤其是椎體成形術鄰近的椎體的壓縮骨折［18］，并認為可能與患者PKP術后，骨水泥可在短時間內(nèi)改變骨折椎體局部生物力學性質，影響相鄰椎體的力學傳導，增加術后相鄰節(jié)段復發(fā)的風險。近年來大量研究表明，骨水泥的注入量及骨水泥的狀態(tài)與相鄰椎體骨折密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨水泥用量的增加，骨水泥節(jié)段上、下終板的應力顯著增加。當單個椎體骨水泥量增加到11.5 ml以上時，有發(fā)生鄰近骨折的潛在風險。中央注射骨水泥可以降低PKP術后鄰近骨折的風險［19］。而PKP中濕砂相骨水泥注射有利于骨水泥均勻分布，強化責任椎體，減少責任椎體再骨折及鄰近椎體骨折發(fā)生率，且不增加相關并發(fā)癥的發(fā)生［20］。鑒于以上研究，筆者更傾向于PKP能增加相鄰椎體骨折的觀點。本研究中術后1年隨訪共有6例，其中新鮮組1例，陳舊組5例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮與陳舊組由于球囊擴張欠佳，骨水泥分布相對集中，而新鮮組在球囊擴張后骨水泥能夠相對均勻分布于骨折椎體，使之受力更均勻有關，當然這有待于進一步相關研究證實。

綜上所述，PKP治療新鮮和癥狀性陳舊OVCF均能減輕患者疼痛，提高生活質量。新鮮組術后1年相鄰椎體骨折、改善椎體前緣高度及Cobb角優(yōu)于陳舊組，但骨水泥滲漏率高于陳舊組。本研究具有樣本量少、來自同一中心、隨訪時間短等局限，具體臨床療效需要大樣本量的前瞻性隨機對照研究來進一步證實。