醫聯體醫療資源配置政策文本量化分析與建議

崔洪瑞，譚清立，韋亭因，王昊陽，陳嘉琳，謝嘉嘉

（廣東藥科大學醫藥商學院，廣東 中山，528400）

醫療資源與人民的生命健康安全緊密相連，醫療資源不合理配置將極大影響醫療資源的可及性，嚴重阻礙醫療服務的全面升級。醫聯體醫療資源配置的合理性和高效性成為改善我國醫療服務的關鍵[1]。2015年起，我國全面推進醫聯體的建設，但醫療資源的配置仍未能完全滿足醫療服務的需求。因此國務院辦公廳等中央機關相繼頒發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》（國辦發〔2018〕83號）等文件，深化改革醫聯體的構建與醫療資源的分配，實現醫療衛生工作重心的下移與資源的下沉，推進分級診療。本文對與醫聯體醫療資源配置有關的政策進行文本量化分析，剖析當前資源配置政策側重點與不足，并提出改進建議，為醫聯體醫療資源配置政策的完善提供參考。

1 數據來源和研究思路

政策主題詞是用來揭示政策文件主要內容的標準化的詞或詞組，而主題詞的語義網絡分析能夠形象、直觀地體現出主題詞的關系緊密[2]。因此，首先對相關醫聯體資源配置政策文件進行分詞、詞語頻率分析、語義網絡分析構建關鍵詞網絡分析體系。再通過政策工具分析法對于現有醫聯體政策進行分類，依據統計數據對幾種類型的政策比對，找出目前政策重點關注之處和待優化之處。最后將現有政策再次根據政策增量和存量進行重新分類，從宏觀的角度進行分析、總結。

1.1 數據來源

在國務院辦公廳、國家衛生健康委等機關部門官方網站，以醫聯體或者醫療聯合體為關鍵詞，檢索收集2015-2020年的醫聯體醫療資源配置相關的政策文件。

1.2 研究思路

本文利用政策主題詞分析、政策工具分析、增量與存量分析方法研究醫聯體內醫療資源政策制定情況。首先運用Rostcm6軟件分析醫療資源政策的內容，并剔除無意義詞語（如：促進、評價、鼓勵等）。再進行分詞、詞語頻率分析，提取出前300個高頻詞語并進行社會網絡與語義網絡分析，找出政策文件中高頻詞的關系密切程度，為全面分析醫聯體醫療資源政策打下基礎。綜合應用Rostcm6以及Excel等數據統計軟件對醫聯體醫療資源政策的內容進行文本量化分析。政策工具分析法在國內醫藥衛生政策的研究方面被廣泛運用，具有以政策的結構性為出發點，對醫藥衛生政策進行量化分析的優勢[3]。研究依據醫療資源的特殊屬性，運用Rothwell和Zegveld[4-5]的政策工具分類法將政策工具劃分為需求型、供給型和環境型；需求型政策指政府通過對醫聯體醫療資源的配置提出一定的標準和要求促進醫聯體醫療資源配置水平的提高；供給型政策指政府通過優化對醫聯體醫療資源的供給增強醫聯體的醫療服務能力；環境型政策指政府通過頒布規范性政策對醫聯體醫療資源的配置進行引導，營造更好的醫療資源配置環境。將上述政策從增量、存量配置分類角度進行分類，以此直接或間接反映整合型醫療衛生服務體系的發展[6]。其中，醫療資源的增量配置，也稱醫療資源的初配置，主要指新增的醫療資源；醫療資源的存量配置，也稱醫療資源的再配置，即對現有的醫療資源的重新分配。通過上述兩種方法對政策分類并深入剖析，以期為政策工具的優化配置提供參考[7]。

對37份與醫聯體醫療資源配置相關政策文件進行編碼歸類（表1），如：1-2-3的“1”是政策文件編號，“2-3”則是編號1文件中條例2中的第3點。統計不同文件條目的詳細次數。以此研究分析政策工具對醫療資源配置政策布局的現狀。同時，為更加全面地了解醫療資源的投入狀況，對于政策的增量和存量進行分類，進一步解讀政策，最后針對結果提出建議。

表1 醫聯體內醫療資源政策的編號和標題示例Table 1 The number and title of medical resource policies for medical alliance

2 基于政策工具理論的政策主題詞分析

語義網絡分析是一種用圖來表示知識的結構化方式。在語義網絡中，信息被表達為一組結點，結點通過一組帶標記的有向直線彼此相連，用于表示結點之間的關系。政策工具是政府用來影響政策變量的經濟與社會變量，即政府用于達到一定目的的政策措施。在社會網絡分析圖中，節點的大小表示主題詞中心度的強弱；節點之間的連線則表示政策文件內容或是政策文件標題中的關聯主題詞；節點間線條粗細表示主題詞出現次數的多少，次數越多，表明兩個主題詞之間關聯性越強[3，8]。

2.1 政策主題詞頻分析和語義網絡分析

首先，統計政策中醫聯體資源相關的高頻詞匯（表2）。詞頻較高的詞有“藥品”“管理”“醫保”“基層”“技術”“公立醫院”和“衛生”等。在醫聯體政策文件中占主體的是“藥品采購的支付和費用”“醫保支付制度完善”等方面；而關于醫療衛生服務體制建設和體系建立在近7年中也越來越受到重視，反映在“基層醫療機構”和“公立醫院”這些關鍵詞上，特別地，與公立醫院相比，社會辦醫更加注重差異化與個性化的醫療服務，優勢更多體現在高端特色醫療服務上[9]。但由于我國醫聯體建設全面鋪開的時間較短，現階段仍是以公立醫療機構為建設主體的探索發展階段，因此與社會辦醫資本配置相關的引導政策相對不足，近40年來（1980-2019）提及關于社會辦醫政策有31篇，其中只有16篇為以社會辦醫為中心的政策[10]。

表2 高頻詞匯一覽表Table 2 High frequency vocabulary

其次，進行語義網絡分析，結果見圖1。結合表1和圖1，綜合當前政府出臺的醫聯體醫療資源政策，總結政策側重點為：提高醫療衛生機構和基層醫療機構服務水平，如物資配置、醫療信息化；推進基層醫療機構人力資源的合理整合與分配；社會辦醫和醫保制度的完善，如資金配置、政策鼓勵等。特別是在醫療人力資源配置上，《國務院辦公廳關于支持社會力量供多層次多樣化醫療服務的意見》（國辦發（2017）44號）中提到“要加強緊缺專業人才與大健康服務人才的培養力度，強化高層次人才的隊伍建設。”該政策鼓勵醫師到基層開辦診所或是利用業余時間到基層醫療衛生機構執業，起到了優化醫聯體用人制度，探索更為靈活、效率更高的衛生人力資源配置方式的作用。

圖1 政策內容主題詞的網絡分析Figure 1 Network analysis of policy key words

2.2 政策工具分類

根據主題詞和語義網絡分析結果，本文以Rothwell和Zegveld的政策工具分類法，從供給、環境和需求三方面對收集整理的醫聯體資源配置的相關政策文件進行政策工具劃分，結合陳皓陽[1]和春蘭[11]所建立的醫聯體政策工具分類，統計分析醫聯體中醫療資源配置政策工具的使用情況（表3）。

表3 醫聯體醫療資源配置政策工具分類Table 3 Policy instruments classification of medical resource allocation for medical alliance

從總體上看，環境型占比最大，占43.45%；其次是供給型，占32.88%；最后是需求型，僅占23.67%。制度完善工具在環境型政策工具中的占比最大，為21.45%。在醫聯體建設中，政府重視醫聯體醫療資源配置的完善。如《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）就要求完善對醫院的內部決策及其制約機制，加強對醫院財務會計與醫療質量的管理。關于檢測考核方面，在《醫療聯合體綜合績效考核工作方案》中考核指標還包含了資源下沉的情況，但這些考核都只是停留在“外部考核”上[12]，對醫務人員的個人績效與收益關系不大。環境型政策工具在配置引導方面稍顯不足，特別是社會辦醫在醫聯體建設中面臨的主要問題不僅是配置引導政策不足，還存在著現有政策能否得到有效落實的問題[13]，為了引導和促進社會辦醫的積極性和持續發展，國家衛健委等十部委聯合發布的《關于印發促進社會辦醫持續健康規范發展意見的通知》（國衛醫發〔2019〕42號），允許社會資本對閑置的商業、辦公等用房作必要的改造，建設醫療機構。

供給型政策中二級指標與后文存量配置的二級指標較為相似，區別在于供給型政策除了存量配置之外，還涉及增量配置，本文將該內容置于后文探討。

在需求型工具的二級指標中，指標管理工具的占比為14.76%，明顯高于資源整合共享工具7.91%的占比。指標管理政策工具主要包括對醫療機構數量、衛生人力資源數量與床位數量等進行量的規范與管理。資源整合共享工具旨在促進醫療器械、衛生人力資源、醫療信息等優質醫療資源的流動與共享。如《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）的通知》（國辦發〔2015〕14號）就提出，建立不同級別醫療機構之間的醫療資源共享機制和醫療信息共享渠道，開展遠程醫療服務和教學培訓的信息渠道等方式，促進優質醫療資源的橫向縱向整合與共享。指標管理工具的占比高于資源整合共享工具，表明在醫聯體建設的起步階段政府部門更多地通過制定醫療資源配置的指標對醫聯體進行管理，有利于對醫聯體建設的成果進行更直接的考核，更好地落實醫聯體建設中的資源配置目標。不同級別醫療機構的醫療資源共享上，仍存在一些利益壁壘，對優質醫療資源的流動造成了一定的阻礙。因此，現階段指標管理工具的效力一定程度上強于資源整合共享工具的效力，導致指標管理工具在需求型工具中的占比較大，資源整合共享工具的占比較小。長遠看來，醫療資源的整合共享在分級診療的推進中起著關鍵作用。在醫療資源中，衛生人力資源是最有活力的因素，加強衛生人力資源的整合共享對提高醫聯體整體上的運行效率與產出效率具有重要意義。

結合表3數據分析，認為國家應重視對醫療資源的引導，進一步促進醫療資源的有效流動，特別是醫療物資的配置方面，并且有關部門在鼓勵醫聯體各成員單位之間的資源整合共享時，不僅需要關注醫療集團以及各成員單位的整體績效與收益，還需關注相關醫務人員的特別是基層醫務人員的績效與薪酬，提高醫務人員參與到資源整合共享工作中的積極性[14]。

2.3 增量、存量配置分類

通過醫聯體醫療資源的政策文本的增量、存量配置研究醫療資源的服務水平提高的主要動力。根據語義網絡分析的結果并結合現有研究，將醫療資源的增量配置分為醫療、新興技術和醫療保險3個領域，其中醫療資源的存量配置分為醫務人力資源、物力資源、財力資源、技術和信息資源等（表4）[15]。其中，存量配置與供給型二級指標區別之處在于前者是對現有資源的再次分配，而后者是初次分配，分布于增量配置的二級指標中。

表4 醫聯體醫療資源政策文本增量、存量配置的分類Table 4 The text of medical resource policies increment and stock allocation for medical alliance

2.3.1 增量配置運用最多醫療領域在增量配置中的占比最大，為36.30%，表明政府對增量的重視。《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發〔2019〕28號）就要求政府在基層公共醫療服務、醫務人員工薪待遇、鄉村醫生隊伍和服務機構建設等方面加大資金、人力等投入，旨在推進基層醫療服務均等化及高效化、提升基層醫療服務和公共衛生服務能力、實現縣級公立醫院全面改革。此類政策旨在減輕阻礙醫聯體順利推進的深層次問題，提高分級診療效率。新興技術在增量配置中的占比居中，為22.15%，但由于互聯網、大數據等技術發展時間較短，因此政策條目相對較少，但增速最快。主要是通過技術創新，實施互聯網+醫療、醫療健康信息互享平臺等。如《“健康中國2030”規劃綱要》就提出重視醫療健康大數據的發展，搭建遠程醫療、醫療健康信息共享平臺等智慧醫療，增強高質量醫療服務向偏遠、欠發達地區下沉。在《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）等政策文件中，提出完成居民看病流程簡化的一站式智慧醫療服務。此類政策有利于優化醫療資源配置，提高醫聯體中醫療資源服務體系的效率。醫保領域在增量配置中的占比最低，為18.46%，國家主要以不斷提高醫保財政投入，深化全民醫療保險改革，持續提升醫保的保障標準，減輕民眾看病負擔。2015年起，政府部門相繼頒發《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）的通知》（國辦發〔2015〕14號）等政策，促成基本公共醫療衛生服務經費或人均醫保財政補助持續上漲。同時，醫保支付方式除了單一的總額預付制之外，部分地區開始探索多元化的支付方式，以規避單一支付方式引起的不良影響[16]。

2.3.2 存量配置運用較少結合表3和表4的結果來看，關于人力、財力及醫療物資、技術和信息資源配置的存量配置占比較大，占63.56%，其余為增量配置，分布于增量配置各二級指標中，總體來看供給型政策工具中增量和存量配置相對平均。

人力資源在存量配置中占比最大，為7.69%。當前我國優質醫療資源結構不合理、分布不均衡，仍面臨著基層人才缺失的問題。而《衛生健康委中醫藥局關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》（國衛醫發〔2020〕13號）就指出，通過促進人力資源的有序流動，調整并優化醫療資源配置布局、醫聯體內統籌薪酬分配，充分調動醫療人員的積極性。促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能。技術和信息資源在存量配置中占比最小，為4.31%。在醫療信息化建設上，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）提出了統一信息平臺，建立省、市、縣三級人口健康電子信息平臺，實現人民群眾的健康檔案和病歷的信息共享與醫聯體內診療信息互聯互通，同時發揮遠程醫療作用，促進醫療資源貼近城鄉基層，進一步提升基層醫療服務水平。《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）指出，要鼓勵醫聯體增加對醫療信息信息技術的應用，促進醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，推進預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務的發展。均表明中央政府力圖通過對信息技術與醫聯體建設有機融合的大力推動，構建效率與質量并重的分級診療格局。關于醫療物資配置方面，《國務院辦公廳關于支持社會力量供多層次多樣化醫療服務的意見》（國辦發〔2017〕44號）鼓勵創新性強的藥品、醫療器械等健康產品的研制，推進藥品、醫療器械等新產品的應用。該政策同時改革了藥品醫療器械審評審批制度，提高審批效率。相對于醫療資金、衛生人力資源以及醫療信息資源的配置，加強對創新性較強的醫療器械與藥品等新產品的配置可促進藥品醫療器械質量達到或接近國際先進水平，推進多樣化多層次醫療服務的發展，滿足更高水平的醫療需求。在醫聯體建設的起步階段，醫療資源配置的重心主要在基礎醫療服務的均等化、推動分級診療深化上，而關于醫療物資配置的政策條目相對較少。

3 結果與建議

環境型政策工具的運用最多，其中國家對于醫聯體內資源配置的標準有了較多的界定。而配置引導工具在環境型政策工具中的應用最少，僅為8.91%，主要以對社會醫療資本的引導為主。因此政策仍需進一步引導社會辦醫，發揮醫聯體中社會和企業作用，如在社會辦醫資本對閑置用地等資源的申請問題上，政策制定者可對用地問題的負責部門做出明確規定，明晰權責關系，同時對閑置用地的審批過程和標準做出更加明確的規定，并完善追責制度。

醫療人力資源無論從增量角度還是存量角度在供給型政策工具中的占比較大，尤其是基層醫務人員的配置仍不到位，這也與不同地區不同經濟發展相關，特別是我國東部與中部、西部地區，以及城鄉之間失衡突出[17-18]，而我國醫療衛生資源配置的失衡狀態越來越嚴重，主要由于物力資源和財力資源配置的嚴重失衡[17]。資金配置和醫療物資配置在供給型政策工具中的占比最小，分別為8.64%和5.01%，主要以創新性醫療器械與藥品的配置為主，而且集中于對現有資源的再分配，對于增加醫療物資和資金的投入相對較少，這也是造成醫療人力資源失衡的一個重要原因。為了減輕醫聯體內人力資源失衡現象，政策應加強并明確醫務人員流動中的個人激勵與績效考核[19]。在二級以上醫療機構的醫務人員到基層醫療機構進行幫扶時，其在流動單位的工作評價與考核可由基層醫療機構的管理者與醫聯體內負責流動工作的管理者共同完成。將醫務人員在流動中的參與程度、在流動單位的績效考核情況與其職稱的評定、補貼水平掛鉤，提高二級以上醫療機構的醫務人員參與到基層坐診、幫扶的積極性。提高當地居民在基層醫療機構就醫的便利性與獲得感，從而推進分級診療的建設與發展。

增量配置在醫聯體醫療保險制度及支付方面還有待加強，政策應引導分階段、有步驟地落實“一檔制”城鄉居民醫保制度。從制度層面上講，“一檔制”才是真正意義上的一體化，也是建立更加公平更可持續醫保制度的必然要求[20]；支付方式上除了總額預付制，各地也應出臺相應政策讓醫聯體積極探索其他支付方式。存量配置方面雖然技術和信息資源較低，但增速較快，說明國家已經重視技術和信息在分級診療、均衡醫療資源上的作用，無須贅述。當前仍以對現有的人、財、物均勻配置為主，增量稍顯不足。然而研究發現，不斷增長的醫療財政投入并沒有減輕居民醫療的直接負擔，也并沒有有效緩解“看病難、看病貴”的現實問題[10]，這就要求政策對于醫療人力資源配置和醫療器械等物資的提出更高的要求，特別是在基層醫療資源的增量配置以及醫務工作人員下沉后的績效考核方式、薪酬待遇等方面制定更為詳細且可落實的政策，以避免分級診療流于形式。《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》（衛醫管發〔2010〕20號）指出，為破解公立醫院的壟斷性這一問題應全面推進公立醫院與基層醫療機構綜合改革、綜合資源分配，推進基層醫療機構的設施標準化[21]。因此，緩解城市公立醫院過度醫療、醫療費用增長和公立醫院壟斷優質人才等矛盾，國家應增加存量配置的相關政策制定，重點解決城市公立醫院內部優質醫生和醫療資源的重新配置問題與大醫院的醫療資源壟斷問題。