標準外傷大骨瓣開顱術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果分析

孫海業 王華卿

266700 平度市中醫醫院1，山東青島

266700 平度市人民醫院2，山東青島

顱腦損傷是臨床常見的外傷性疾病，顱內血腫形成、腦組織挫裂傷、顱骨凹陷骨折均可引起顱內壓升高，若處理不及時，易增加繼發性腦組織損傷和腦疝形成風險，使患者病死率明顯升高。目前臨床對于顱腦損傷以預防并發癥、控制顱內壓為治療關鍵[1]。開顱手術作為治療顱腦損傷的首選方式，能夠將壞死的腦組織和血腫清除，并且降低患者顱內壓水平。常規骨瓣開顱手術對于患者骨瓣大小無統一的規定，故而骨窗小，無法充分暴露患者腦底、額極、顳極等深部組織，對于顱內出血點無法準確尋找，且由于減壓不充分，容易導致患者腦組織發生膨出或者嵌頓情況，導致患者腦組織損傷不斷加重。標準外傷大骨瓣開顱術骨窗較大，能對患者損傷部位充分顯露，還能徹底清除患者顱內血腫、壞死、挫裂的腦組織，在直視狀態下進行止血，降低患者的顱內壓[2]。本研究旨在探討標準外傷大骨瓣開顱術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果，現報告如下。

資料與方法

選取2016年1月-2020年12月平度市中醫醫院收治的100 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用電腦隨機方式分為兩組，各50例。觀察組男36例，女14例；年齡19～54 歲，平均(36.51±2.32)歲；致傷原因：高空墜落傷20例，打擊傷10例，跌傷10例，車禍傷10例；入院時格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分3～8分，平均(5.51±0.32)分。對照組男35例，女15例；年齡20～54歲，平均(36.98±2.87)歲；致傷原因：高空墜落傷21例，打擊傷9 例，跌傷11 例，車禍傷9 例；入院時GCS 評分4～8 分，平均(5.82±0.52)分。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①經頭顱CT 確診為重型顱腦損傷；②存在明確顱腦外傷病史；③患者及其家屬在研究前均知情同意本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并腦血管疾病者；②凝血功能障礙者；③伴有精神異常者；④合并腦腫瘤者。

方法：對照組采用常規骨瓣開顱術治療，對患者實施氣管插管全身麻醉，并根據患者手術前CT 掃描結果對血腫部位進行標記，對患者進行雙側或者單側額顳瓣或者顳頂瓣，骨瓣大小在6 cm×8 cm，清除患者顱腦血腫以及額顳硬膜下血腫，置入人工硬腦膜后，逐層縫合頭皮和顳肌。觀察組采用標準外傷大骨瓣開顱術治療：麻醉方式和對照組相同，切口在患者顴弓上耳屏前方1 cm 處，然后將切口延伸至耳郭上方、發際線后上方，直至患者的頂結節處，距離中線2 cm 進行弧形向前延伸，直至患者的前額發際；采用顱骨鉆孔，將大骨瓣制作，在患者頂部骨瓣正中線2 cm 處直至乳突處，切開患者硬腦膜，在患者硬膜周圍進行懸吊止血，清除患者壞死腦組織、額顳硬膜下血腫、顱腦血腫等，在止血完畢后，置入引流管與人工硬腦膜，逐層縫合顳肌、頭皮。

觀察指標：①比較兩組術前、術后1個月的神經功能缺損情況，采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評估，分數越低說明神經功能恢復越好。②比較兩組術前、術后3 d、術后7 d顱內壓水平。③比較兩組并發癥發生率，包括腦積液、外傷性腦梗死及腦切口疝。

統計學方法：數據均用SPSS 20.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組術前、術后1 個月NIHSS 評分比較：術前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 個月，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后1個月NIHSS評分比較(±s，分)

表1 兩組術前、術后1個月NIHSS評分比較(±s，分)

組別n術前術后1個月觀察組5042.58±2.5211.02±1.52對照組5042.52±2.7820.52±1.71 t 0.11329.361 P 0.9100.000

兩組術前、術后3 d、術后7 d 顱內壓水平比較：術前，兩組顱內壓水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d、7 d，觀察組顱內壓水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后3 d、術后7 d顱內壓水平比較(±s，mmHg)

表2 兩組術前、術后3 d、術后7 d顱內壓水平比較(±s，mmHg)

組別n術前術后3 d術后7 d觀察組5032.52±2.5218.52±1.0215.21±1.01對照組5032.53±2.4526.55±1.2121.52±1.02 t 0.02035.87931.083 P 0.9840.0000.000

兩組并發癥發生情況比較：觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

隨著我國建筑、交通行業的不斷發展，導致顱腦損傷發生率不斷升高。顱腦損傷的致傷原因包括直接作用、間接暴力作用等。顱腦損傷發生后，易導致血腫形成，并且血腫占位效應能夠繼發缺血性和缺氧性損傷、局部腦組織受壓，具有病死率高、致殘率高、病情復雜、病情發展迅速等特點，而早期清除血腫為治療關鍵[3-4]。臨床對于顱腦損傷一般以手術方式治療，術中清除患者壞死的腦組織和血腫，預防繼發性損傷形成，減輕患者的病殘程度，降低病死風險。常規骨瓣開顱術骨窗較小，減壓效果不滿意，無法充分暴露患者損傷部位，給血腫清除、明確出血部位、清除壞死組織等操作增加難度[5-6]。而標準外傷大骨瓣開顱術實施后，能顯著降低患者顱內壓水平，同時骨窗較大，可充分暴露患者損傷部位，可在直視狀態下將顱內血腫以及壞死腦組織徹底清除，同時對于出血部位定位準確，能夠達到精確止血的目的，達到顯著的減壓效果，減輕患者腦干、下丘腦的壓迫，從而使病殘程度得以減輕[7]。標準外傷大骨瓣開顱術的優勢較多，主要包括以下內容：①暴露范圍廣泛，能夠將額顳頂葉充分顯露，將硬膜下血腫和腦內血腫、額顳頂硬膜外血腫有效清除，同時能夠將顳葉前回、眶回、額葉等挫裂傷區壞死組織清除，避免出血，并且能夠在直視下止血，可預防遲發性血腫。②骨窗范圍廣泛，具有位置低的優勢，能改善患者腦組織和腦靜脈回流，控制患者的顱內高壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護腦組織[8-9]。

本研究結果顯示，觀察組NIHSS評分、顱內壓變化、并發癥發生率均優于對照組，說明標準外傷大骨瓣開顱術治療效果顯著。究其原因：重型顱腦損傷是一種嚴重的腦外傷，因為遭受摔打、擊打以及物理撞擊導致顱腦組織撕裂、穿通，同時重型顱腦損傷患者多存在腦水腫、大量腦出血以及神經功能缺失等癥狀。采用標準外傷大骨瓣開顱術修補可避免腦的再次損傷，保持患者頭形正常。此外，標準外傷大骨瓣開顱術對神經功能恢復有一定的促進作用，是由于顱骨修補術后解除了大范圍因顱骨缺損區域受大氣壓和引力影響引起的塌陷，穩定了顱內壓平衡，從而改善了腦組織的血流動力學，改善了局部腦組織的供血供氧，促進神經功能的恢復，從而有效改善神經功能缺損情況。從顱內壓角度分析，當人體顱腦受到創傷后，通常會發生繼發性病理生理學變化，由于腦組織充血、出血、水腫、腫脹等，致腦容積增大，從而引發顱內壓增高情況，而實施標準外傷大骨瓣開顱術治療，可通過大骨瓣減壓預防或減輕腦腫脹所致的顱內壓增高，提高患者的生存率。在并發癥方面，通過實施標準外傷大骨瓣開顱術，能有效防止失去填塞而導致的血管損傷、硬腦膜剝離、出血等情況，還能有效減少術后遲發顱內血腫發生，同時再通過分次剪開方式，能有效降低患者顱內壓水平，避免腦組織移位情況發生，從而降低并發癥發生率。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷比常規骨瓣開顱術更具優勢，可改善患者神經功能缺損情況，降低顱內壓水平及并發癥發生率，建議應用并予以推廣。