神經重癥患者脫機后不同氣道濕化方法的效果研究

范旭莉 陳秋婉 朱小燕 傅娟

321017 浙江中醫藥大學附屬金華中醫院康復醫學科1，浙江金華

321017 浙江中醫藥大學附屬金華中醫院護理部2，浙江金華

在神經重癥患者康復階段，暫時不需要機械通氣支持，可利用加熱濕化器解決康復治療中無法持續氣道加溫濕化的問題，對痰液進行稀釋，改善肺不張，增加氧合，提高拔管率，促進康復[1-2]。氣道加溫濕化的作用機制主要是通過模仿人生理氣道持續分泌黏液的環節，通過相關濕化裝置將濕化液體持續滴入到氣道中，從而保證氣道持續處于濕潤狀態，提高吸入氣體的溫度，減輕對肺部的刺激，保持呼吸道通暢，維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能。選取科學、有效的濕化方式是目前臨床研究的重點[3]。本研究旨在分析微泵持續氣道內滴注濕化及恒溫濕化器2 h 間歇濕化治療在神經重癥患者中的應用效果，現報告如下。

資料與方法

選取2018年5月-2022年1月金華市中醫醫院收治的80 例神經重癥患者作為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組男21例，女19 例；年齡20～74 歲，平均(47.54±4.21)歲。對照組男22 例，女18 例；年齡21～75 歲，平均(47.56±4.22)歲。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①顱腦損傷、腦卒中、腦腫瘤非機械通氣氣管切開的患者；②年齡20～75 歲者；③非機械通氣氣管切開的神經重癥患者；④患者或其家屬同意進行加溫濕化治療，且簽署知情同意書。

排除標準：①行機械通氣者；②合并嚴重心、肝、腎器質性疾病者；③合并惡性腫瘤者。

方法：兩組均進行常規藥物及吸痰治療。①吸痰：護理人員戴好口罩、洗手，備齊藥物后，讓患者取舒適臥位，檢查口腔及鼻腔，并將其頭部偏向一側，鋪巾，吸入少量鹽水后將吸痰管置于患者口腔中，吸盡分泌物，換管，在患者吸氣狀態時，將吸痰管插入氣管深部，盡可能吸取氣管中痰液，完成后給予生理鹽水沖洗。②藥物治療：注射用鹽酸頭孢替安(生產廠家：湖南方盛制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20143417)，靜脈滴注，1 g/次，2 次/d。鹽酸氨溴索口服溶液(生產廠家：澳美制藥廠；批準文號：HC20120014)，口服，30 mg/次，3次/d。

對照組在此基礎上采用微泵持續氣道內滴注濕化治療，采用深圳邁瑞提供的微量泵進行。氣道內用0.45%生理鹽水配比液持續滴注，走速根據患者的痰液黏稠度情況設置，一般2～5 mL/h。治療期間觀察患者心率，血壓，呼吸頻率，血氧飽和度，面色，痰液的性狀、顏色、量，血氣分析情況，氣道內黏膜有無出血等并發癥情況。觀察組在常規治療基礎上，采用新西蘭費雪派克(型號AIRVO)及臺灣凱得提供的恒溫加濕濕化器(型號VH1500)進行恒溫濕化治療，在濕化器內添加無菌注射用水，恒定溫度37℃，進行每次2 h 的濕化治療。治療前進行藥物霧化治療，采用個體化治療方案，正確安裝管路，一端連接中心供氧，一端使用硅膠螺紋管連接氣切面罩緊扣在氣管切開處，將氧氣作為驅動氣體流，經過加熱濕化器后，將水分加熱產生蒸汽攜帶氧氣對患者進行治療，確?；颊咴谖醯耐瑫r能夠對呼吸道進行恒溫濕化。注意觀察患者有無嗆咳、氣促及心律失常等。

觀察指標：①比較兩組濕化效果。a.濕化過度：痰液稀薄，需要不斷吸痰，聽診發現氣管內痰鳴音多，頻繁咳嗽，出現煩躁不安的情緒，嚴重者還可能出現缺氧性發紺，血氧飽和度降低，血壓及心率改變；b.濕化良好：痰液稀薄，可順利吸引或咳出，氣管內無痰栓，聽診發現氣管中無大量痰鳴音及干鳴音，呼吸道通暢；c.濕化不足：痰液黏稠，較難吸出或咳出，聽診發現氣管內存在干啰音，在氣管中還存在痰痂，嚴重者可能出現突然性吸氣性呼吸困難[4-5]。②記錄兩組濕化1 周后并發癥發生率，包括痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及肺部感染。

統計學方法：數據均用SPSS 23.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組濕化效果比較：觀察組濕化良好率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組濕化效果比較[n(%)]

兩組并發癥發生情況比較：觀察組痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及肺部感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

病情復雜、變化快及并發癥較多是神經重癥患者的主要特點，所以在對其進行護理的過程中，應該在傳統常規護理的基礎上加強病情變化的觀察，確保病情變化時能夠及時采取有效的治療和搶救措施，達到促進患者神經功能恢復以及臨床預后改善的目的。在正常情況下，身體可通過咽喉部、口腔、鼻腔等吸入氣體至氣道，而神經重癥患者在康復階段，則可給予脫機治療，因其氣管被切開，氣道的生理屏障被破壞，導致身體缺失上呼吸道對吸入氣體的加濕加溫功能，吸入的氣體則全部由下呼吸道給予加濕、加溫，導致下呼吸道丟失水分，使氣道分泌物黏稠，易形成痰痂，嚴重者可能出現堵塞，導致呼吸不暢；而氣道濕化則能促進呼吸道纖毛擺動，利于身體排出分泌物，降低肺部感染的發生風險[6-8]。臨床上普通病房常用的濕化方法有氧氣驅動喉罩霧化、人工鼻濕化法、氣管內滴注濕化法及霧化氣道濕化法。傳統生理鹽水氣管內滴注的濕化方法效果不明顯，無加溫功能，易引起支氣管痙攣或細支氣管阻塞，影響氧的彌散功能，易刺激氣道上的交感神經興奮性受體，導致血壓升高；清醒的患者會感到恐懼、焦慮，使嗆咳反應和憋氣加重；且經常會出現痰痂，不易咳出，進而導致肺部感染。因此選擇合理、有效的濕化方式是臨床研究的重點。

本研究結果顯示，觀察組濕化良好率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，提示恒溫濕化器2 h間歇濕化在神經重癥脫機患者中的治療效果顯著優于持續氣道內滴注濕化治療。分析其原因：在應用微泵持續氣道內滴注濕化治療中，護士可根據患者的痰液黏稠程度對微量泵速度進行調整，但較難控制濕化程度，在濕化治療過程中容易引起濕化過度或濕化不足，導致患者吸痰次數增加，不斷中斷氧療，不利于患者康復，且較難控制患者肺部感染的發生。恒溫濕化器有以下優點：①經過加溫的氣體對氣道無刺激性；②保證了患者吸入的氧濃度；③保證氣道丟失水分的生理需要，促使痰液黏稠度處于較低水平，從而減少吸痰和痰痂的產生；④持續濕化減少了反復抽取濕化液滴入氣道的操作，且人工氣道處于相對密閉的管路中，有利于院內感染的預防，減少了交叉感染的機會；⑤應用恒溫濕化器較持續氣道內滴注濕化更能控制濕化液的量，劑量相對準確，可保持恒定的速度對氣管進行濕化，且經加溫處理后的濕化液能均勻散布到氣道壁四周，適當補充氣道損失的水分，保持呼吸道生理濕化狀態，能有效改善氣道濕化環境，使痰液保持稀化狀態，護士可在較淺的位置將痰液吸出，吸痰次數減少，保證氣道通暢；⑥恒溫濕化器能對吸入氣體進行恒溫加熱處理，減少對氣道的刺激，不易引起嗆咳，患者痛苦得以減輕，另外還可確保濕度適宜。

綜上所述，恒溫濕化器2 h 間歇濕化在神經重癥脫機患者中的治療效果顯著優于持續氣道內滴注濕化治療，可提高濕化效果，控制并發癥發生，是理想的濕化方式。