復方鯉魚湯聯合抗凝溶栓法治療難治性腎病綜合征的效果觀察

劉丙欣 劉秋霞 郝彩霞(通信作者)

266000 青島靜康中醫腎臟病醫院1，山東青島

266000 青島市海慈醫療集團2，山東青島

難治性腎病綜合征(RNS)是指經激素治療后無效，或存在激素依賴、激素抵抗以及不耐受致使難以繼續激素給藥治療的原發性腎病綜合征[1]。RNS 臨床治療極為棘手，且預后較差。患者大多表現出嚴重的低蛋白血癥、頑固水腫以及血液高凝狀態，腎功能惡化速度較快，預后較差。針對RNS，西藥多采取單用糖皮質激素或配合細胞毒類藥物，如環磷酰胺、環孢菌素A 及他克莫司等治療，但這些藥物不良反應較大且效果欠佳。青島靜康中醫腎臟病醫院采用復方鯉魚湯聯合西藥治療難治性腎病綜合征取得一定效果，現報告如下。

資料與方法

選取2018年7月-2020年9月青島靜康中醫腎臟病醫院收治的RNS 患者52 例，其中男31 例，女21例；年齡16～68歲；病程1～4年。

納入標準：①患者服用足量足療程糖皮質激素或其他免疫抑制劑無效；②患者及家屬知曉本研究，且簽署知情同意書；③患者均無出血史。

排除標準：①存在凝血功能異常及出血傾向者；②依從性較差者；③中途退出研究者。

方法：①常規西藥對癥治療：使用聯合抗凝溶栓法治療，具體為使用0.9%氯化鈉注射液100 mL 與低分子肝素5 000 U 聯合5 萬～10 萬U 尿激酶進行治療，連續注射15 d/月，1 個月為1 個療程，連用3 個月。觀察期間停用降脂藥、利尿藥及口服抗凝藥。②復方鯉魚湯：生黃芪30 g，白術12 g，生姜12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，白芍12 g，當歸12 g，250～500 g 青鯉魚1 條。煎煮方法：取鯉魚，去內臟，加蔥姜，將上述藥材用紗布包裹后放至鍋中，加水1 000 mL 煮至約200 mL，1劑/d，1個月為1個療程，連用3個月。

觀察指標：觀察患者治療前及治療3 個月后的相關指標變化情況，包括體重、24 h 尿量、尿蛋白定量(UTP)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。

統計學方法：數據均用SPSS 17.0 統計學軟件予以處理；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

治療前后患者體重、24 h 尿量、UTP 及ALB 比較：治療后，患者體重低于治療前，尿量多于治療前，ALB水平高于治療前，UTP水平低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

時間n體重(kg)尿量(mL/24 h)ALB(g/L)UTP(g/24 h)治療前5272.21±14.321014.2±456.119.56±4.874.32±2.26治療3個月后5263.56±9.121316.7±528.922.76±5.283.16±1.59 t 20.444-50.824-91.21921.152 P＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05

治療前后患者TC、TG、PT 及APTT 水平比較：治療后，患者TC和TG水平均低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后，患者PT及APTT 水平與治療前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

時間nTC(mmol/L)TG(mmol/L)PT(S)APTT(S)治療前5210.3±4.93.6±1.411.52±3.2537.25±3.46治療3月后527.1±3.32.1±1.211.37±3.3937.31±3.74 t 2.032.1588.637-2.246 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

討 論

鯉魚湯是臨床治療腎病水腫最常用的藥方之一，如晉代葛洪《肘后備急方》用鯉魚消水及《朱良春用藥經驗集》中稱其“消水有殊功”等。藥王孫思邈曾在《千金翼方》中寫道，“取鯉魚長一尺五寸，以尿漬令沒一宿，平旦以木篦從口貫之至尾，炙令黃熟，去皮，宿勿食，空腹頓服之，不能者再服令盡，勿與鹽，神方。”方中鯉魚性甘溫，入脾、腎經，具有滋補健胃、利水消腫、通乳、清熱解毒及止嗽下氣之功效，對各種水腫、腹脹、少尿、黃疸及乳汁不通皆有益。鯉魚含豐富優質蛋白，人體對鯉魚消化吸收率可達96%，其能供給人體必需的氨基酸、礦物質、維生素A 和維生素D。鯉魚的脂肪多為不飽和脂肪酸，能很好地降低膽固醇水平。復方鯉魚湯中另一主藥黃芪，味甘性溫，歸肺、脾經，是一種非常重要的補氣藥，不但可以補全身之氣，而且善補肌表之氣，具有以下幾個方面的作用：①益氣固表，可治療脾氣虛弱、倦怠乏力及食少便溏；②利尿消腫，能補脾益氣治本，也能利尿消腫治標，為氣虛水腫之要藥，可以治療脾虛、水濕、失運及水腫少尿；③斂汗固脫，可治療脾肺氣虛所致的衛氣不固、表虛自汗等；④增加身體免疫功能，能夠顯著增加血中白細胞總數，促進中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬功能和殺菌功能，增強人體免疫能力。方中白術、茯苓等輔助健脾益氣、利水固表；當歸補益氣血；白芍斂陰補血；生姜溫中祛濕；陳皮調和諸藥；使得該方具有利水消腫、補益蛋白及提高人體免疫力等作用，可有效緩解患者水腫和低蛋白血癥等并發癥[2]。而臨床激素抵抗型腎病綜合征患者由于長時間服用糖皮質激素，多伴有嚴重的低蛋白血癥，易引起高脂血癥，血液黏度高，增加出現血栓的概率。因此，在治療過程中加用具有抗凝作用的低分子肝素(LMWH)。研究表明，LMWH 具有普通肝素的抗凝、抗栓和促纖溶作用，對預防腎小球內微血栓形成和細胞外基質的過度積聚具有重要意義，LMWH 還能修補腎小球濾過屏障的負電荷，減少蛋白的漏出，還可有效改善RNS 的高脂血癥[3]。陳孟華[4]教授在研究中發現，嚴重的低蛋白血癥(＜20 g/L)是RNS 高凝狀態的重要標志。當血漿白蛋白＜20 g/L時，需引起重視，患者如無抗凝的禁忌證，應給予抗凝治療，以避免血栓栓塞癥的發生。針對腎病綜合征患者極易出現腎內微血栓形成，可加用小劑量尿激酶溶栓治療。臨床研究顯示，尿激酶具有抗血栓、減輕腎間質纖維蛋白沉積和腎組織炎性細胞的浸潤作用，可緩解腎小球硬化的進展[5]。吳巖等[6]研究發現，對于原發性腎病綜征伴有血漿D-二聚體顯著升高者，推薦常規應用低分子肝素的同時適當加用尿激酶治療，療效滿意。

目前，臨床上西醫治療腎病綜合征以糖皮質激素加細胞毒類藥物為主，配以抗血小板聚集及降脂類藥控制病情。此方法對于微小病變型或輕度系膜增生的治療效果較好，但對于其他病理類型，如膜型腎病或局灶階段硬化型腎病綜合征往往效果不理想，只能進行對癥處理。預防血栓的形成，無法改變此類患者大量蛋白尿、嚴重低蛋白血癥、少尿等癥狀。而單純服用益氣健脾、活血利水類中藥治療，雖能改善患者低蛋白血癥、少尿、水腫等臨床癥狀，但考慮此類患者往往常年服用激素等免疫抑制劑，胃腸黏膜常伴有潰瘍形成，故一些破血蟲類藥亦不敢大量使用，無法緩解患者血液高凝狀態，易形成血栓。本研究用藥組合中西醫結合用藥，扶正與祛邪兼顧，采用健脾益氣藥為主固護人之脾胃，補充蛋白提高人體抗病能力；同時借助抗凝溶栓之劑祛除血栓等危險因子。中醫與西醫相互取長補短，故取得了較好的臨床效果。

本研究發現，隨著治療時間的延長，RNS患者血漿白蛋白逐漸升高，尿量日漸增多。治療2 周左右，部分患者尿蛋白出現了增多的現象，隨著治療的進行尿蛋白又逐漸減少，分析可能與早期患者尿量增加較快，而患者基底膜屏障修復較慢，故而隨著尿量的增加蛋白流失偏多；隨著腎小球基底膜功能的逐漸恢復，蛋白流失逐漸減少。

綜上所述，復方鯉魚湯能夠有效補充RNS 患者血漿白蛋白，減少蛋白尿丟失，從而起到利尿消腫，緩解癥狀的作用；而低分子肝素和尿激酶聯合使用，起到抗凝溶栓的作用，可有效降低RNS 患者高凝狀態，降低血栓形成的風險。諸藥共用，可有效緩解RNS引起的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及微血栓等并發癥，具有較好的臨床推廣價值。