“肌筋膜鏈理論”在體外沖擊波治療足底筋膜炎中的應用

足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)是引起足底痛的常見原因之一

，典型的臨床癥狀是患者晨起下地時足跟內側的疼痛，通常活動后疼痛癥狀逐漸減輕，但長時間站立、行走或跑步后癥狀又將加重，部分患者還伴有足底的銳痛和燒灼感

。PF的發病機制多認為與足部的生物力學機制異常

和足底筋膜附著處的長時間不愈合有關

。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therpy，ESWT)在慢性軟組織損傷方面療效確切

，通過其機械刺激作用和空化作用能改善局部微循環，促進新生血管形成，從而促進組織修復

，是一種非侵入性、安全性高、副作用少的治療方法。Thomas

在《解剖列車》一書中引入人體“肌筋膜鏈理論”并指出足底筋膜是后表鏈的重要組成部分，后表鏈緊張也會造成足底筋膜的緊張，在這個理論的指導下放松后表鏈也為治療PF提供了新的思路

。目前，臨床上已經有將二者結合起來治療PF的研究報道，本文就基于“肌筋膜鏈理論”與ESWT治療PF的臨床應用進行綜述。

1 ESWT的原理、治療作用及在PF中的臨床應用

1.1 ESWT的原理及治療作用 體外沖擊波的臨床治療效果較好，其原理主要包括以下三個方面：①沖擊波的機械作用。沖擊波本質上是一種機械波。體外沖擊波作用于機體后使肌腱成纖維細胞表面受力，并將機械應力轉變成相關的生物化學信號，進而改變細胞表型、影響細胞活性、重塑肌腱結構及調節DNA和蛋白質的表達

，從而刺激血管再生和損傷組織修復

。②沖擊波的空化作用。機體組織間液體中存在很多微小的空化泡，當高能量的沖擊波作用于機體后會引起氣泡表面張力快速下降，導致組織間彈性形變，從而松解局部軟組織粘連，減輕局部粘連癥狀

。③沖擊波的消炎鎮痛效應。沖擊波對炎癥有一定的治療作用，通過改變感受器周圍化學介質，引起局部充血，加快炎癥消退

。同時能阻斷神經肌肉接頭處的傳導通路，使疼痛信號傳導中斷，提高痛閾值從而起到止痛作用

；另外一方面是沖擊波能影響P物質釋放，增加細胞膜的通透性，使局部代謝加快，降低炎性物質和致痛因子堆積而減輕痛感

。

1.2 ESWT在PF中的應用 在2000年，ESWT已經被FDA批準用于PF的治療

，國內體外沖擊波治療指南也推薦使用ESWT治療PF

。使用體外沖擊波治療PF在一定程度上屬于對癥治療，大量的臨床研究顯示患者之所以出現足底跟骨內側部位的疼痛，是因為該處是足底筋膜附著處

,當足底筋膜的危險因素增加時，如踝背屈范圍減小、肥胖、長時間站立、扁平足、高弓足、長短腿、跟腱緊張等

就會導致足底筋膜反復受到牽拉，進而出現撕裂、出血、水腫等損傷

，最后造成足底筋膜的退行性改變

。ESWT可以改善局部微循環，促進機體啟動修復程序，加速損傷組織修復，減輕炎癥反應，對緩解PF癥狀明顯。Maki等

對23例慢性足底筋膜炎患者在接受體外沖擊波治療前后進行磁共振檢查，通過對比治療前后PF周圍水腫情況、足底筋膜厚度及視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)來分析癥狀改善與磁共振檢查結果之間的關系后，發現足底筋膜厚度變小，PF周圍水腫情況改善，患者VAS評分降低，與沖擊波治療后癥狀改善相關，從而證明ESWT對治療PF有效。Li等

通過檢索不同體外沖擊波能量治療PF的相關文獻，共658例患者參與比較高能量ESWT和低能量ESWT治療PF的效果，最終顯示2組VAS評分量表均有降低，但是高能量ESWT在3 個月內是最佳治療選擇。Xu等

通過比較49名接受ESWT和47名接受局部皮質類固醇注射(local corticosteroid injection，LCI)的PF患者，在這項隨機對照研究中，在6個月的隨訪時間內，采集的臨床結果包括平均疼痛、第一步疼痛、足底筋膜厚度和足功能指數相關數據，最后比較得出所有患者治療后疼痛緩解和功能改善，而LCL組在3個月的隨訪中沒有保持顯著的臨床改善。ESWT 組患者的臨床結果顯著優于LCI組，改善持續時間更長,所以ESWT的長期效果優于LCL，值得在臨床推廣。Purcell等

通過對82名接受ESWT治療的患者進行至少36個月的隨訪中發現，除了有10%的患者由于過于疼痛無法繼續接受隨訪外，74%的患者表示ESWT是療效良好的；87%的患者認為ESWT是一次成功的治療；所以，ESWT在治療PF方面具有一定優勢，但是研究分析后發現ESWT治療PF有效率還有待進一步提高，傳統的局部痛點治療已經不能滿足這一要求，從整體出發，找到新的治療方法尤為重要。“肌筋膜鏈理論”即從筋膜鏈功能出發，為整體治療提供新的思路，大大提高了治療肌肉骨骼疼痛的療效。

(2) Clinical Findings: i.Appearance of gallop rhythm; ii.Decreased precordial activity; iii.Hypotension;

醫院的收支平衡，不僅需要對外進行調整，對自身內部的調整同樣很重要，內部控制，不難理解，主要針對單位內部進行掌控，主要包含對單位的資產進行保護，以此來實現醫院的正常運轉；對會計信息進行監督，保證其真實性；對醫院發展進行實時監督，確保醫院能夠正常穩定發展，總之，醫院若想在外部具有競爭力，就需要大力加強內部控制，攘外必先安內。公立醫院內部對財政預算進行統籌規劃，制定相應政策，要求醫院全體人員嚴格執行，并派專人時刻進行監督、控制，然后對本公立醫院今后的財政預算進行估值，制定明確的財政目標，充分讓財政方面對醫院的統籌規劃作用發揮出來，為醫院今后的良好發展奠定基礎。

2 “肌筋膜鏈理論”的特點及臨床應用

2.1 “肌筋膜鏈理論”起源及治療特點 “肌筋膜鏈理論”最初由美國物理治療大師Da Rol提出，經過Thomas Myer結合解剖實踐和臨床驗證后出版《解剖列車》一書，其中詳細講解了各條肌筋膜鏈的組成及功能，打破了以單塊肌肉起止點及功能為單位的傳統觀念，通過整體與局部的結合，突出每條肌筋膜鏈的功能并相互配合,參與完成日常各種功能活動，當其中某一條或數條肌筋膜鏈過于緊張或弱化將導致其他肌筋膜鏈代償，繼而出現身體形態改變并引起疼痛癥狀。“肌筋膜鏈理論”的治療優勢主要在以下方面：①從局部到整體的轉變，痛點往往不是疼痛的根源，將目光擴大到整體，通過整條肌筋膜鏈的評估，找到問題所在，提高康復治療效果；②指導方法條理清晰，易于掌握。操作者只要熟悉肌筋膜線的走形及功能，就可以快速判斷出問題所在，再給予針對性治療，解決疼痛問題事半功倍；③后期的針對性訓練可以維持治療效果。根據“肌筋膜鏈理論”評估人體相關鏈條有無功能障礙，然后針對性激活并強化其功能，減少疼痛癥狀的出現，保持良好的治療效果。

2.2.1 “肌筋膜鏈理論”在PF中的應用 后表鏈屬于肌筋膜鏈之一，它緊張后最明顯的表現就是足底筋膜的緊張，進而導致踝背屈受限。這與引起PF的危險因素相符

，所以在治療PF時我們同樣應該重視后表鏈的治療，后表鏈中足底筋膜與腓腸肌是一組連續的肌筋膜組織，所以在治療足底筋膜的同時對腓腸肌等小腿肌肉進行治療是成功的關鍵。將肌筋膜鏈理論應用于PF的治療在臨床上比較廣泛，最常見的即是足底筋膜和小腿肌肉的同時拉伸

，這屬于PF的保守治療方法之一，操作簡單，療效肯定，如Lee等

在對一例PF患者的治療方法進行個案報道時提到了足底筋膜和腓腸肌共同拉伸的重要性，這是改善足底疼痛癥狀和保證能長時間行走的重要方法。Yelverton C等

比較了三種放松不同部位的方法來治療PF，其中包括足踝手法治療、足底筋膜和腓腸肌復合體的牽拉放松以及上述兩種方法的綜合治療，結果表明第二種方法在減輕疼痛和殘疾以及踝關節背屈方面得到了最大程度的改善。Abbasian等

將32名患者隨機分為注射肉毒桿菌組和安慰劑組，前者在超聲引導下對PF患者的腓腸肌內側頭內注射肉毒桿菌來降低腓腸肌的張力，從而達到放松足底筋膜的目的。結果在 12 個月的隨訪中發現注射肉毒桿菌組在VAS疼痛評分及踝-后足評分系統(AOFAS)評定中都表現比安慰劑組療效更好，由此也證明治療PF患者時對其腓腸肌的治療也是有效的。Pearce等

通過測量33名PF患者腓腸肌康復訓練前后的緊張程度來證明了PF患者腓腸肌緊繃與足跟痛的嚴重程度呈相關性。Hoefnagels等

與此同時證明延長腓腸肌對改善PF疼痛癥狀、增加踝背屈角度及減輕足部負荷有良好作用。

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2.2 “肌筋膜鏈理論”在臨床中的應用 “肌筋膜鏈理論”從提出并應用于臨床已有數年，其合理性也已被證實。Wilke和Krause等

通過搜索數據庫進行了系統的文獻對比研究，證實在后表線和功能線這兩條肌筋膜鏈上有強有力的力傳導證據；螺旋線和體側線肌筋膜鏈有中等以上的證據；經過這種系統評價表明，人體的大多數骨骼肌與結締組織直接相連，這為證明肌筋膜鏈理論提供了更多的理論支撐。

2.2.2 “肌筋膜鏈理論”在其他方面的應用 “肌筋膜鏈理論”在其他方面也應用廣泛且療效較好，如糾正不良姿勢、頸肩痛、腰痛、脊柱側彎、小兒腦癱等。歐陽翠娥

將57例頸椎病患者分成觀察組和對照組，觀察組利用肌筋膜鏈訓練頸部肌肉，對照組使用傳統推拿方法進行治療，同時采用動態頸部肌肉測試系統對頸部肌肉及活動度進行規范、客觀的評估，最后得出結果是使用肌筋膜鏈訓練方法后觀察組患者的頸部疼痛癥狀比對照組明顯減輕，頸部活動度增加。徐斯勰等

和劉佳等

將肌筋膜鏈理論應用于脊柱側彎的治療中，通過結合施羅特療法，松解后表鏈緊張的痛點，不僅能改善脊柱側彎患者的Cobb角度，增加脊柱靈活性，還能提高人體核心穩定能力，在治療脊柱側彎中療效顯著。馬丙祥等

將肌筋膜鏈理論與小兒痙攣性腦癱的治療結合起來，從最簡單的姿勢異常開始分析，并運用肌筋膜鏈牽一發而動全身的特點，松解足底筋膜使膝關節過伸、骨盆前傾、含胸駝背等異常姿勢得到緩解，改善患兒異常姿勢和運動功能。

3 基于“肌筋膜鏈理論”體外沖擊波治療PF的臨床效果

“肌筋膜鏈理論”指導下的ESWT能夠提高PF治療效果，相關臨床研究也有報道，如Notarnicola等

通過研究PF和腓腸肌的ESWT治療，比較得出該種方法能在臨床發揮作用，有聯合的必要性。Bagcier等

評估ESWT和干針結合治療組及單純沖擊波治療組對足底筋膜炎疼痛和功能的療效，實驗證明用干針松解小腿肌肉的扳機點來達到放松小腿緊張的肌肉，再結合ESWT，取得的治療效果要明顯高于單純行ESWT。Giordani等

在對一位63歲男性PF患者行ESWT時，以恢復下肢整體肌筋膜功能為前提，在下肢后側小腿及大腿處選擇不同的肌肉觸發點進行體外沖擊波治療，這一方法使患者在第二次治療結束后即感覺癥狀改善明顯，在第三次治療結束后和第1個月的隨訪中觀察到患者的足踝功能結果評分(foot and ankle outcome scale，FAOS)和足部功能指數(foot functional index,FFI)評分改善，結果表明PF可能是由于筋膜的近端僵硬或張力增高造成的，使用 ESWT 的整體方法可能具有與標準應用相似或更好的結果。何正保等

將72例PF患者分為研究組和對照組各36例，研究組采用沖擊波松解患側脛骨內上髁肌肉組織，對照組給予常規治療，比較2組患者干預前后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、踝-后足評分系統(American orthopaedic foot and ankle society ankle-hindfoot scoring system，AOFAS-AH)評分、生活質量(quality of life，QOL)評分，結果發現研究組PF患者, 疼痛快速減輕, 足踝功能改善明顯，運用沖擊波松解患側脛骨內上髁肌肉組織的方法療效肯定。

4 討論

近些年來，隨著體外沖擊波在臨床應用日益廣泛，ESWT在治療慢性軟組織疼痛方面也得到廣大認可，使用ESWT治療PF近期療效較好，但遠期仍有復發的可能，所以找到一種治療PF療效更好的方法很有必要。“肌筋膜鏈理論”是從縱向解剖的角度以人體骨骼為支架，筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織相互連接而形成特定的功能鏈條的一套理論。人體的肌筋膜鏈共有14條，任何一條張力變化都會引起相應的功能障礙與姿勢異常，如后表鏈過于緊張，將導致軀體過度后伸而引起矢狀面上的運動功能障礙，如踝背屈受限，進而成為引起PF的危險因素之一；同時身體姿勢異常將導致人體雙下肢與地面的力傳導不均衡，引起骨盆的旋轉與傾斜，造成功能性長短腿，使患側足底筋膜張力增加，加重PF癥狀。在治療PF時，治療局部痛點是首要問題，但緩解緊張的后表鏈才是關鍵。足底筋膜作為后表鏈的重要組成部分，我們可以從后表鏈的整體結構出發，將目光放在與足底筋膜有直接連接的腓腸肌上

。足底筋膜緊張時腓腸肌也會緊張，這些都是讓后表鏈無法放松的原因，通過同時治療足底筋膜痛點及松解腓腸肌來達到改善后表鏈張力的目的，當其代償姿勢趨于正常后，足底筋膜的張力也相應下降，從而提高PF治療效果，減少復發。但該方法也存在不足之處，雖然現有的臨床研究證明“肌筋膜鏈理論”對ESWT治療PF有一定的指導作用，但目前“肌筋膜鏈理論”還停留在理論階段，臨床上尚未形成統一的治療方法，大樣本量隨機對照研究不足，所以該理論還需進一步完善，為治療肌肉骨骼系統疾病提供更多的數據支撐。因此，在今后的研究中需進一步做好基礎研究，收集臨床研究數據，為臨床應用提供循證醫學證據。

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