新生兒膽紅素腦病患兒應用撫觸聯合游泳干預的效果分析

朱燕貞,李 玲

(福建省福州經濟技術開發區醫院,福建 福州 350015)

新生兒膽紅素腦病(neonatal bilirubin encephalopathy,NBE)是由于未結合膽紅素通過血腦屏障后在腦細胞內沉積而導致中樞神經系統或腦區受損,對患兒生命造成嚴重威脅。光療及換血療法能快速降低膽紅素水平,是目前治療NBE、防止病情進展的主要手段。NBE患兒由于中樞系統的損害,治療后仍可遺留不同程度的后遺癥,為進一步提高NBE患兒的治療效果,除常規治療外,通過積極的康復護理干預以降低患兒的膽紅素水平,對NBE患兒的預后具有重要意義。近年來,撫觸聯合游泳被認為是促進新生兒體格成長及神經發育的一種積極的保健方式,有助于減輕及預防黃疸[1],但在NBE患兒中的應用報道較少,為驗證其在NBE患兒中的干預效果,本文進行了相關研究,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月福州經濟技術開發區醫院收治的85例NBE患兒,使用隨機數字表法分為對照組42例和干預組43例。對照組男22例,女20例;平均日齡(5.69±2.24)d;平均胎齡(39.35±0.19)周;出生時體質量(3 099.89±130.75)g。干預組男22例,女21例;平均日齡(5.48±2.45)d;平均胎齡(39.28±0.20)周;出生時體質量(3 079.58±148.65)g。兩組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理要求[2]。

1.2 納入標準 符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》中NBE的診斷標準[3]。血清總膽紅素＞20 mg/d L,或每日升高＞5 mg/d L;胎齡＞35周;MRI顯示T1W1高信號;無其他新生兒疾病;患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并顱內出血、感染、缺血、缺氧性腦病等影響腦神經的疾病者;病情惡化者;多胞胎。

2 治療方法

兩組患兒均進行光療、換血、抗感染、營養神經等常規治療。

2.1 對照組 采用常規干預,主要包括營養支持、沐浴、臍部消毒、生命體征監測等,密切觀察患兒皮膚黃疸變化情況,評估患兒肌張力、精神情況,及時發現早期癥狀表現,并給予預防。

2.2 干預組 采用撫觸聯合游泳干預。①撫觸操作如下:房間環境安靜,調節房間溫度至28°C,濕度為60%,播放輕音樂,操作者清潔雙手,涂抹精油潤滑,褪去患兒衣物,使患兒保持俯臥位,觸摸背部及臀部,指尖按捏脊柱兩側肌肉,雙手沿頸部向下進行“迂回式”按摩,撫觸時由另一名操作者固定患兒頭部,避免對患兒呼吸造成影響。然后變換患兒體位為側臥位,撫觸四肢。上肢:操作者一手固定患兒上臂,一手握住患兒手腕處,從虎口處向上一節一節擠捏至上臂,雙手夾住患兒手臂,上下搓,拇指沿患兒掌心向指關節處按捏。下肢:操作者雙手或單手握住患兒腿部,由大腿處開始擠捏至腳踝處,雙手夾住患兒大腿,上下搓,輕捻腳踝和腳掌,然后用拇指沿患兒腳后跟向腳趾處按捏。然后使患兒變換體位為仰臥位。面部撫觸:操作者雙手食指于患兒額中心向兩側推壓,使患兒面部呈微笑狀,然后用拇指按壓患兒眉頭、眼窩、人中、下巴處。胸部撫觸:操作者雙手放置于患兒雙側肋緣,向上滑動至患兒肩部,來回滑動。腹部撫觸:操作者根據腸蠕動方向順時針揉按患兒腹部,對于臍痂未脫落的患兒則改為指尖推揉。患兒出生24 h后進行,撫觸時間為15 min,按部位平均分配撫觸時間,每日3次,游泳后進行。②游泳:室溫保持在28°C,嬰兒泳池套一次性薄膜套,注入37℃溫水至水深60 cm,操作者褪去患兒衣物,臍部貼防水貼,頸部戴游泳圈,調節游泳圈松緊,在確保安全的同時避免過于勒緊,緩慢將患兒放入水中,幫助患兒伸展四肢,安撫患兒情緒,避免患兒哭鬧,10～15 min后抱出患兒,取下游泳圈,用干燥毛巾包裹身體,消毒臍部,隨后進行撫觸。撫觸聯合游泳干預共持續1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①總體治療情況。記錄患兒的光療時間、黃疸持續時間、黃疸消失時間。②膽紅素水平。分別于干預前后使用ELISA法檢測患兒的總膽紅素(TBIL)、結合膽紅素(DBIL)、非結合膽紅素(IBIL)水平。③腦損傷情況。分別于干預前后使用發光免疫分析法檢測患兒的神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白水平。使用膽紅素致神經功能障礙量表(BIND)評價患兒的NBE嚴重程度,總分為1～9分,評分越高說明NBE程度越嚴重。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)總體治療情況比較 干預組的光療時間、黃疸持續時間、黃疸消失時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒膽紅素腦病患兒總體治療情況比較(±s)

表1 兩組新生兒膽紅素腦病患兒總體治療情況比較(±s)

注:與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 光療時間(h) 黃疸持續時間(d)黃疸消失時間(d)干預組 43 46.18±2.98▲ 2.64±0.69▲ 4.58±1.05▲對照組 42 59.98±5.58 4.02±1.08 7.92±1.05

(2)膽紅素水平比較 干預前,兩組患兒TBIL、DBIL、IBIL比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后,兩組患兒TBIL、DBIL、IBIL均低于干預前,且干預組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后膽紅素水平比較(μmol/L,±s)

表2 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后膽紅素水平比較(μmol/L,±s)

注:1.TBIL,總膽紅素;DBIL,結合膽紅素;IBIL,非結合膽紅素。2.與本組干預前比較,△P＜0.05;與對照組干預后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 TBIL水平 DBIL水平 IBIL水平干預組 43 干預前393.12±20.22 168.98±12.04 219.78±22.16干預后 88.55±13.87△▲ 21.32±7.75△▲ 65.68±5.95△▲對照組 42 干預前390.87±31.08 168.75±10.96 222.87±19.85干預后116.38±18.65△ 65.93±8.79△ 100.16±9.98△

(3)腦損傷情況比較 干預前,兩組患兒BIND評分及NSE、S-100蛋白水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后,兩組患兒BIND評分及NSE、S-100蛋白水平均低于干預前,且干預組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后腦損傷情況(±s)

表3 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后腦損傷情況(±s)

注:1.BIND,膽紅素致神經功能障礙量表;NSE,神經元特異性烯醇化酶。2.與本組干預前比較,△P＜0.05;與對照組干預后比較,▲P＜0.05。

S-100蛋白水平(μg/L)干預組 43 干預前 3.99±1.25 91.42±15.78 1.34±0.22干預后 2.20±0.92△▲ 76.56±11.86△▲ 0.70±0.21△▲對照組 42 干預前 4.25±1.06 90.45±14.75 1.35±0.19干預后 2.89±0.82△ 82.36±10.85△ 0.92±0.25組別 例數 時間 BIND評分(分)NSE水平(μg/L)

4 討論

NBE為新生兒高膽紅素血癥、新生兒溶血病較嚴重的并發癥,其發病率在新生兒高膽紅素患兒中約占4.8%,具有較高的致殘率和致死率。NBE患兒體內大量的膽紅素導致血清白蛋白的結合能力不足,未結合的膽紅素影響腦脊液中多藥耐藥關聯蛋白1(MRP1)和P-糖蛋白(P-gp)的表達,導致血腦屏障被破壞,未結合的膽紅素透過血腦屏障在丘腦底核、小腦、神經基底節等敏感部位沉積,進而造成中樞神經系統或腦區損傷。因此,積極的降低膽紅素水平是NBE患兒的主要治療手段。光療及換血療法能快速降低膽紅素水平,是治療NBE的常用方式,但治療后仍有約50%的患兒遺留不同程度的后遺癥,對患兒神經系統及智力的發育造成不利影響[4]。

撫觸是通過對新生兒的肌膚進行系統按摩,使刺激信號經皮膚感受器傳入中樞神經系統,起到促進生長發育、增強免疫力等作用[5]。游泳是一種獨特的撫觸方式,通過模擬新生兒在母體子宮羊水中的環境,借助水產生的壓力、浮力以刺激新生兒的皮膚、骨骼等感受器,促進觸覺發育[6]。研究顯示,游泳聯合撫觸可有效緩解新生兒神經系統發育遲緩的情況[7]。

本研究結果顯示,干預組的光療時間、黃疸持續時間、黃疸消失時間均短于對照組(P＜0.05),干預組干預后的TBIL、DBIL、IBIL水平均低于對照組(P＜0.05),說明NBE患兒應用撫觸聯合游泳干預的效果顯著,能降低膽紅素水平。分析原因在于撫觸通過四肢撫觸、面部撫觸、胸部撫觸、腹部撫觸等產生被動運動,游泳通過模擬母體子宮羊水中的環境,借助水壓、水溫、浮力等刺激患兒皮膚,二者將主動運動與被動運動相結合,起到協同作用,共同刺激皮膚、壓力、骨骼等感受器,促進交感神經興奮,同時還能擴張毛細血管,改善血液循環,提高患兒的新陳代謝,有利于胃腸道的蠕動及腸道菌群的建立,促進胎糞的排出,減少膽紅素的肝腸循環,降低膽紅素水平,起到治療NBE的作用[8-9]。

NSE、S-100蛋白對腦損傷具有高特異性和高敏感性[10]。BIND評分為NBE的特異性評價量表,能反映腦損傷程度。本研究結果顯示,干預組干預后的BIND評分及NSE、S-100蛋白水平均低于對照組(P＜0.05),說明撫觸聯合游泳干預能減輕NBE患兒的腦損傷情況。可能原因為撫觸聯合游泳干預能產生豐富、多樣的感覺刺激,通過皮膚將這些刺激傳遞到中樞神經系統,提高神經興奮性,促進神經及大腦皮質的發育,提高大腦的適應性及重組能力,從而起到減輕腦損傷的作用[11-12]。

綜上所述,NBE患兒應用撫觸聯合游泳干預的效果顯著,能降低膽紅素水平,減輕腦損傷,值得臨床應用。