腔鏡甲狀腺癌手術中應用納米碳對甲狀旁腺功能保護的應用分析

謝天皓 劉洋 劉雅涵 劉小爽 王同 孫謙 張景 劉立濤 孫新利 任項項 靳小石

所有甲狀腺癌病理分型中約87.5%為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)[1]。手術切除是治療甲狀腺癌的主要方式，術后留下的頸部瘢痕對病人身心及生活造成影響，頸部無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術逐漸得到了病人的青睞。腔鏡甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺的功能保護是面臨的難題之一[2]。本研究比較納米碳混懸液在PTC開放手術與腔鏡手術中對甲狀旁腺功能保護的差異，探討開展腔鏡甲狀腺癌手術對甲狀旁腺功能保護的經驗。

對象與方法

一、對象

2019年3月～2020年11月我院收治的PTC病人198例，均經術前穿刺病理檢查證實，均為初次行甲狀腺手術，術前未經過抗腫瘤治療，未侵犯周圍組織，無遠處轉移，術前血鈣(serum calcium，Ca2+)及甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平均正常；將198例病人分為開放組和腔鏡組。兩組病人年齡、性別、腫瘤直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：氣管內插管，全身麻醉，仰臥位，肩部墊高并暴露頸部。開放組取胸骨上切跡低領弧形切口。腔鏡組均采用胸前入路(包括胸乳與全乳暈入路)，三孔操作的手術方式。兩組均行患側腺葉全切，中央區淋巴結清掃術。兩組均切開白線、初顯露甲狀腺后，用皮試針直視下于患側甲狀腺中極注入納米碳混懸注射液(重慶萊美藥業股份有限公司)0.1 ml，注射前回吸，防止注入血管內，注射后紗布按壓1分鐘后繼續進行手術。腔鏡組需更換長針頭，經患側皮膚穿刺后注射。清掃范圍主要為氣管前、氣管旁、喉前、胸骨切跡下的上縱膈4個區域。常規在切除的標本中尋找甲狀旁腺，并將切除的甲狀腺進行1～2 mm薄層切開尋找A3型甲狀旁腺，疑似被切除的甲狀旁腺經過快速冰凍病理證實后進行自體移植。開放組移植于胸鎖乳突肌內，腔鏡組移植于三角肌內。

2.觀察指標 ：兩組不同分型間及總體被識別出的甲狀旁腺的數量(包括快速冰凍病理證實并行自體移植以及原位保留的甲狀旁腺)與誤切數(依據術后組織學病理判斷)；兩組不同分型間及總體被識別出的甲狀旁腺行原位保留與自體移植數量；兩組病人術前與術后1天的血Ca2+和PTH。

三、統計學處理

結果

1.甲狀旁腺的識別：注射納米碳后甲狀腺黑染，而甲狀旁腺未被黑染。開放組，根據術中識別及術后病理檢查證實的甲狀旁腺250枚，其中識別出A1型162枚(64.8%)，A2型23枚(9.2%)，B1型54枚(21.6%)，合計239枚(95.6%)；腔鏡組214枚，其中識別出A1型140枚(65.4%)，A2型16枚(7.5%)，B1型38枚(17.8%)，合計194枚(90.7%)。兩組中各分型間甲狀旁腺識別數與誤切數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，開放組總體數量多于腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同分型間與總體甲狀旁腺識別數與誤切數的比較

開放組識別出的239枚甲狀旁腺中行原位保留的數量，A1型148枚(61.9%)，A2型16枚(6.7%)，B1型44枚(18.4%)，合計208枚(87.0%)；腔鏡組194枚行原位保留的數量，A1型118枚(60.8%)，A2型2枚(1.0%)，B1型16枚(8.2%)，合計136枚(70.1%)。兩組被識別出的A1型甲狀旁腺行原位保留與自體移植數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，A2型、B1型及總體間比較開放組多于腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同分型間與總體甲狀旁腺原位保留與自體移植數量的比較

A3型甲狀旁腺血供源于甲狀腺內部血管，且位于腺體實質內，腺體切除時無法將其原位保留，兩組中各發現1枚A3型。兩組中均未發現B2型、B3型甲狀旁腺。

2.兩組血Ca2+水平比較見表4。結果表明，兩組術后1天Ca2+水平與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術前和術后1天血PTH水平比較見表5。結果表明，腔鏡組術后1天血PTH水平與術前比較明顯下降，與對照組比較亦下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術前、術后1天的血Ca2+水平比較

表5 兩組病人術前、術后1天的血PTH水平比較

討論

自從1997年Hüscher[3]開展甲狀腺腔鏡手術以來，其頸部無瘢痕的美容效果逐漸得到甲狀腺外科醫師及病人的認可。隨著醫學水平的進步，許多新型且有效的技術已逐漸應用于PTC手術當中。術中對甲狀旁腺的識別并有效的保護其功能仍然是外科醫師關注的重點之一[4-5]。

Meta分析顯示，在甲狀腺手術術后出現暫時性甲旁減的發生率為19%～38%，永久性甲旁減的發生率為 0～3%，其中甲狀旁腺的誤切和自體移植是中央區淋巴結清掃術后造成暫時性甲旁減比例升高的主要因素[6]。因此，術中有效的保護甲狀旁腺，對降低術后低鈣血癥及甲旁減的發生率、改善預后有重要意義[7]。

多數甲狀旁腺附著于左、右兩葉背面，位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內。上位甲狀旁腺位置多固定，80%～85%位于以甲狀軟骨下角為圓心、半徑為1 cm的圓形區域內。下位甲狀旁腺位置容易發生變化，約80%位于下極與胸腺之間的區域[8]。術中肉眼識別甲狀旁腺主要是通過位置、形狀、質地、色澤、血供、缺血的耐受性及包膜等，但仍容易與脂肪顆粒、淋巴結、異位甲狀腺相混淆。納米碳混懸液含有直徑為150 nm的納米碳顆粒，當注入甲狀腺組織時不會進入血管，但會使含淋巴管豐富的甲狀腺組織染黑，并快速進入腺體周圍淋巴網，使甲狀腺周圍淋巴結染成黑色，而甲狀旁腺幾乎不含淋巴管，且擁有獨立的包膜，避免其被染色[9]，可清晰地分辨出甲狀旁腺。開放手術當中運用此項已相對成熟，且外科醫師已掌握精細化解剖操作，因此本研究中開放組的病例未發現甲狀旁腺的誤切。但腔鏡下無法直接觸摸手術區域中的組織，識別甲狀旁腺又無法通過力反饋模式獲得，這就更加依賴于通過外觀以及解剖位置對甲狀旁腺進行辨認。本研究中各種分型的甲狀旁腺在腔鏡組與開放組種的識別數與誤切數的比較無明顯差異，但總體數量的比較開放組少于腔鏡組。甲狀旁腺誤切病例均發生于腔鏡組，可能與納米碳注射方式有關。當注射納米碳后未能及時紗布按壓，導致納米碳溢出至腺體外部，或注射部位過近于峽部，在切斷峽部時，納米碳于峽部溢出，使甲狀腺周圍組織和中央區脂肪組織被污染變黑，經過生理鹽水反復沖洗以及紗布擦拭后，術野仍受到一定影響，從而對甲狀旁腺的識別增加了困難。

Paek等[10]研究表明，永久性甲旁減的發生與甲狀旁腺的誤切存在相關性。Kihara等[11]研究表明，與自體移植1～2枚甲狀旁腺的病人比較，將術中發現的所有甲狀旁腺全部自體移植，發生永久性甲旁減的幾率明顯升高，說明自體移植并不能保證甲狀旁腺的功能恢復，可以作為甲狀旁腺不可逆性損傷或誤切后的補救措施，其治療效果并不等同于甲狀旁腺的原位保留。因此，在術中準確鑒別并有效保護甲狀旁腺及其營養血管對術后恢復具有重要意義。

目前，外科醫師公認的避免術后甲旁減發生的重要手段之一仍然是原位保留甲狀旁腺。由甲狀腺固有被膜以外的滋養血管供給的B型和A1型甲狀旁腺，通過精細化解剖，能夠避免其營養血管的損傷，增加了原位保留幾率；甲狀腺的3級終末血管或少數2級血管所提供營養支持A2型甲狀旁腺，術中易損傷旁腺腺體或者其血供，原位保留有一定困難；由甲狀腺腺體實質內毛細血管網充當營養血管的A3型甲狀旁腺，理論上無法實現原位保留[2,12]。

除甲狀旁腺的誤切外，能量器械的熱傳導，機械性的結扎、刺激、牽拉等因素，亦可損傷到甲狀旁腺的營養血管或甲狀旁腺腺體。精細化的被膜解剖可以保證甲狀旁腺營養血管的完整性。

B1型甲狀旁腺多分布于中央區，且經常難以和中央區淋巴結相區分，識別B1型甲狀旁腺較為困難，且常出現術中未發現下位甲狀旁腺，術者為避免甲狀旁腺被誤切或損傷，清掃中央區時過于保守，殘留下轉移淋巴結而導致復發。因此，對于原位保留困難的下位甲狀旁腺行主動自體移植，即可使中央區淋巴結清掃更為徹底，又可降低淋巴結復發率[13]。A1型、A2型甲狀旁腺與甲狀腺關系密切，雖然術中可能連同甲狀腺一起被切除，但檢查標本時均能被發現并行自體移植。

本研究中，兩組被識別出的A1型甲狀旁腺行原位保留與自體移植的數量比較無差異，A2型、B1型及總體間比較開放組多于腔鏡組；兩組術后1天Ca2+水平與術前比較無明顯變化，術后1天腔鏡組PTH水平低于開放組，且較術前下降。考慮與腔鏡手術中精細化解剖仍和開放手術存著一定差距，開放組手術過程中對甲狀旁腺功能保護更為有效，而腔鏡組操作過程中甲狀旁腺血供受到一定影響，部分病例因為甲狀旁腺血供無法保證，主動行自體移植。但血鈣兩組比較無明顯差異，與術后常規補鈣有一定關系。

本研究存在一定局限性，由于A3型甲狀旁腺數量少，且未發現B2型B3型，對于此類型甲狀旁腺功能保護的價值仍需進一步研究。 該研究僅觀察術后1天血PTH及Ca2+水平，無法證實甲狀旁腺功能損傷后恢復的情況。

綜上所述，與傳統開放PTC手術相比，胸前入路腔鏡下甲狀腺癌根治術有頸部無瘢痕的美容效果，且對中央區淋巴結清掃并不劣于開放手術[14]，尤其適用于對美容要求高的年輕女性病人。但此術式對手術者的操作水平以及精細解剖認識要求較高。納米碳懸濁液對于淋巴結清掃以和甲狀旁腺的識別及保護作用已得到臨床證實[15-17]，但其腔鏡下注射后能否達到預期效果，取決于術者經驗的積累。