牙周炎與認知功能障礙的相關性研究

陶玉飛 何夢娜 胡紅艷 高子雯 黃子昂 李慧 李雨晴 李曉舒

1.安徽醫科大學合肥口腔臨床學院，合肥市口腔醫院牙周科，合肥 230031；2.安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，合肥 230022

牙周炎是一種發生于牙周支持組織的細菌感染性疾病，在我國，成年人牙周炎的患病率達90%以上，牙周炎所導致的牙齒松動脫落也是中老年人牙齒缺失的最主要原因。此外，牙周炎與全身健康狀況關系密切，是諸如糖尿病、心血管病、早產低體重兒等多種全身疾病的危險因素[1-3]。認知功能障礙（cognitive impairment，CI）是一種大腦皮層功能或結構異常導致的病理過程，其表現為學習、記憶障礙，同時伴有失語或失用或失認或失行等改變。嚴重的CI 稱之為癡呆，是影響中老年人生活質量和造成經濟負擔的主要疾病之一，目前尚無有效的治療方法，也不完全清楚其病因。

近年的一些研究認為，牙周炎與CI 之間存在相關性[4-5]，牙周炎可能通過多種途徑影響CI 的發展[6-8]；同時也有另外一些研究認為牙周炎與CI無關聯，對其發展沒有影響[9-10]。由此看出目前有關牙周炎與CI 關系的報道尚存有爭議，而且研究主要為國外的人群。基于上述原因，本研究收集了有關中老年人認知功能情況和牙周狀況的數據進行分析和評估，研究其牙周狀況與CI 的相關關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2021 年10 月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院記憶障礙門診接受檢測評估的患者40 例作為CI 組，其中男性13 例，女性27 例，平均年齡（61.38±8.28）歲。納入標準：年齡50 歲以上；患者和知情者有記憶減退的主訴且存在記憶減退客觀證據（記憶功能評分在匹配組分值1.5 標準差以下）；臨床癡呆量表（clinical de‐mentia rating，CDR）評分≥0.5 分。排除標準：排除其他可能引起腦功能衰退的疾病或因素（軀體疾病、免疫異常、甲狀腺功能異常、抑郁癥、卒中危險因子、腦外傷、藥物和酒精中毒及精神藥物等）。

同期招募志愿者35 例作為健康對照（healthy control，HC）組，其中男性15例，女性20例，平均年齡（58.06±6.41）歲。入組標準：年齡50歲以上；無記憶障礙主訴；既往無精神、認知和執行功能障礙史；無精神疾病家族史；無嚴重軀體疾病；無腦外傷、腦卒中、藥物服用及長期大量飲酒史，CDR評分0分，各項認知功能正常。

兩組人群的年齡、受教育年限以及性別大致匹配，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有受試者均否認定期牙周檢查及維護，且近半年內無牙周治療史。本研究已獲得安徽醫科大學倫理委員會批準（編號20190420），所有參與者檢查評估前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 認知功能評估 由同一名經過專業培訓的醫生對所有受試者進行面對面問詢，使用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）評估認知功能，量表包括7 個方面：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30 項題目，每項回答正確得1 分，回答錯誤或答不知道評0 分，量表總分范圍為0～30分。

1.2.2 牙周狀況檢查 由同一名在整個檢查階段對受試者認知功能狀況均不知情的牙周專科醫生進行，牙周檢查臨床指標包括：余留牙齒數量（口腔內檢查可見所有除阻生齒以外剩余牙齒數量）、探診出血陽性率（牙周探診探查牙周袋后牙齦出血位點數占全口牙齒探診位點數的百分比）、牙周袋深度（probing depth，PD）（齦緣到牙周袋底的距離）、附著水平（attachment level，AL）（從釉牙骨質界到牙周袋底的距離）。使用UNC15型牙周探針（豪孚迪公司，美國）探查每顆牙齒的6個位點（遠頰、頰側中央、近中頰、近中舌、舌側中央和遠中舌），并記錄每個位點的探診出血情況、PD以及AL。本研究中所有患者均存在不同程度的附著喪失，因此所有患者都診斷為牙周炎。另外根據牙周炎的新分類標準[11-12]，將受試者牙周炎程度分為Ⅰ期，即輕度（初始）牙周炎；Ⅱ期，即為中度牙周炎；Ⅲ期和Ⅳ期，合稱重度牙周炎，作為粗略評估牙周炎狀況的標準。分別以PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位點占全口牙齒探診位點數的百分比作為細化評估牙周炎程度的標準。

1.3 統計學分析

使用SPSS 26.0（SPSS 公司，美國）進行數據分析，年齡、受教育年限、牙齒數量、探診出血陽性率、PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位點百分比為計量資料，數據以xˉ±s表示。CI 組和HC 組的性別差異采用卡方檢驗，牙周炎嚴重等級分布亦采用卡方檢驗，兩組之間牙周炎等級的兩兩比較使用Post-hoc分析；兩組之間的年齡、受教育年限比較采用獨立樣本t檢驗，牙周檢查指標的比較在校正年齡因素（將年齡作為協變量進行回歸）后行獨立樣本t檢驗；牙周檢查指標與MMSE評分相關性分析，也在校正年齡因素后進行：數據符合正態分布者采用Pearson 相關分析，不符合正態分布者使用Spearman 相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者牙周炎嚴重程度分布的比較結果

CI組與HC組在牙周炎嚴重程度的分布上的差異有統計學意義（χ2=13.309，P=0.001），兩兩比較結果顯示：輕度和重度牙周炎的分布有差異，CI 組重度牙周炎占比（52.5%）明顯高于HC 組（14.3%），輕度牙周炎比例（10.0%）明顯少于HC組（31.4%）（P＜0.016 7），兩組中度牙周炎占比無明顯差異（P＞0.016 7），結果見表1。

表1 兩組患者牙周炎嚴重程度比較Tab 1 Comparison of severity of periodontitis in two groups

2.2 兩組患者牙周檢查情況的比較結果

CI組余留牙齒數量為（24.53±7.63）顆，要明顯少于HC 組的（28.40±2.70）顆（P＜0.05）；兩組的探診出血陽性率的差異無統計學意義（P＞0.05）；CI 組PD≥6 mm、AL≥5 mm 的位點百分比顯著高于HC 組，PD=1～3 mm、AL=0～2 mm 的位點百分比明顯少于HC組（P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組患者牙周檢查指標的比較Tab 2 Comparison of periodontal conditions in two groups xˉ±s

2.3 MMSE評分與牙周檢查指標的相關性

MMSE 評分與牙齒數量、AL=0～2 mm 的位點百分比呈正相關，與AL≥5 mm 的位點百分比呈負相關（P＜0.05），結果見表3和圖1。

表3 MMSE評分與牙周檢查指標的關系Tab 3 Correlation between MMSE with periodontal conditions

3 討論

在老齡化不斷加重的中國，嚴重的牙周炎和CI 是影響中老年人生活質量、造成重大經濟和社會負擔的不容忽視的主要疾病。兩種疾病的共同點之一是一旦造成嚴重的損害以后很難逆轉，因此研究兩種疾病的互相關系對于預防和減緩疾病發展有重要意義。MMSE 是CI 篩查的首選量表，能夠全面、迅速并準確反應被試認知功能缺損的程度。在本研究中，CI患者的牙周狀況普遍較差：重度牙周炎所占比例達52.5%，遠高于HC 組的14.3%（P＜0.05）；CI 組AL≥5 mm 位點的百分比達25.61%±33.09%，遠高于HC 組的5.91%±14.42%（P＜0.05），而且本研究還發現認知功能得分情況與AL=0～2 mm 的位點百分比呈正相關，與AL≥5 mm的位點百分比呈負相關（P＜0.05），這說明認知功能水平與牙周炎的嚴重程度有明顯的關聯，這與之前的一些研究結果一致[13-14]。這可能是由于牙周致病菌及其所攜帶的細菌毒素能夠通過血液循環等途徑侵入腦組織中，對腦功能造成直接損傷[6]；也可能是因為長期的慢性牙周炎能夠持續產生大量的炎癥因子如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等進入血液和腦組織中，影響中樞神經系統的免疫功能，漸進性加重認知功能的損害程度[15-16]。另外有研究[17]認為，CI 的患者難以做到有效的口腔衛生管理和定期的牙周維護治療造成菌斑和牙石堆積，繼而引起牙周組織炎癥聚集乃至牙齒松動脫落。在本研究中，兩組患者的探診出血陽性率分別為CI 組的76.31%±21.83%和健康對組照的67.87%±24.87%，二組無明顯差異（P＞0.05）；而在Gil-Montoya 等[18]的研究中，CI 組探診出血陽性率為63.0%±31.1%，要高于HC 組的50.6%±34.2%（P＜0.05）。研究結果不一致的原因可能是因為，本研究中所納入的受試者均未能夠定期行牙周治療，所在地區的牙周維護治療相對意識薄弱，口腔衛生狀況均相對較差。本研究發現，CI組的余留牙齒數量要明顯少于HC組，且余留牙的數量與認知功能水平呈正相關，國內外的研究也都證實了這一點[19-20]。Paganini-Hill 等[20]還指出，余留牙數少于16 顆導致咀嚼功能受損的男性，罹患癡呆的風險可能比咀嚼功能正常人增加91%。這可能是因為牙齒數量減少、咀嚼功能下降和牙齒咬合接觸方式變化可能會影響中樞神經系統功能，從而導致了認知功能的下降[21]。但本研究的局限性在于不能明確牙周炎和CI 之間是否存在因果關系或者是存在共同的危險因素，后續將就這些問題進行進一步的研究。綜上所述，本研究發現牙周炎與CI 之間存在一定的相關性，二者的互相關系和相關機制值得進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。